rTMS como terapia complementaria en pacientes con depresión posterior al accidente cerebrovascular

La depresión es una de las formas más comunes de enfermedad mental. Según estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco Mundial y el Consejo Europeo del Cerebro [1], la depresión es la principal enfermedad en Europa y Alemania desde principios de la década de 1990.

Además del tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) se está utilizando actualmente como una nueva terapia no invasiva para la depresión. El rTMS aplica una bobina electromagnética a la cabeza del paciente, creando un campo magnético. Los impulsos que emanan de la bobina desencadenan una multitud de reacciones en el punto de estimulación que, por ejemplo, pueden alterar el metabolismo, provocar una liberación de neurotransmisores y un cambio en la expresión génica [2-3]. Los pulsos con una frecuencia ≤1Hz conducen a una reducción de la excitabilidad de las neuronas ya una inhibición de la actividad cortical. Por el contrario, las frecuencias ≥5 Hz aumentan la excitabilidad de las neuronas y aumentan la actividad cortical [4-5].

Un gran número de estudios ya ha demostrado que la rTMS en pacientes depresivos conduce a una mejora de los síntomas depresivos y se ha demostrado que tiene un efecto antidepresivo [6]. En los Estados Unidos, la rTMS ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) desde 2008 como tratamiento para pacientes con depresión que no responden a la terapia con medicamentos antidepresivos. La FDA recomienda una rTMS de alta frecuencia (10 Hz) en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) cinco días a la semana durante cuatro a seis semanas [7]. La estimulación de la DLPFC se basa en la hipótesis de valencia de que el hemisferio derecho se especializa en el procesamiento de emociones negativas y el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento de emociones positivas [8] y la DLPFC controla el procesamiento emocional [9-10]. Por lo tanto, la activación de la DLPFC izquierda se asocia con el procesamiento de emociones positivas [11].

Alrededor del 50% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular desarrollan depresión posterior al accidente cerebrovascular (PSD) [12]. Un metanálisis ha demostrado que el tratamiento con rTMS puede reducir los síntomas depresivos en pacientes con PSD [13]. Además de la rTMS sola, se desconoce si una terapia combinada de rTMS más medicación antidepresiva puede lograr un efecto antidepresivo más fuerte o a más largo plazo en pacientes con PSD. Desafortunadamente, actualmente no hay ensayos de terapia combinada con rTMS y terapia farmacológica en pacientes con PSD. Estudios previos con pacientes depresivos brindan resultados que sugieren un efecto adicional de la terapia combinada [14-19] y resultados que no encontraron diferencias entre la terapia con solo medicamentos y la combinación con rTMS [20-24]. La comparabilidad de los estudios es difícil debido a la heterogeneidad de los diseños de los estudios. Sin embargo, llama la atención que una edad más joven (<50 años), una duración de la intervención de rTMS de cuatro semanas, una dosis más alta del antidepresivo, un intervalo entre trenes (intervalo entre los trenes) de <30 segundos y un número total de pulsos de <1250 por día, asociado con efectos positivos. Sin embargo, se necesitan más estudios que aborden la cuestión de un efecto adicional de la terapia combinada. Además, la enfermedad neurológica se consideró criterio de exclusión en algunos de los estudios realizados [14-15; 20; 23]. Por lo tanto, es cuestionable si los resultados del estudio pueden transferirse a pacientes con PSD.

Por lo tanto, este estudio investigará si la terapia combinada de antidepresivos y rTMS puede proporcionar un alivio adicional de los síntomas depresivos en comparación con la terapia con antidepresivos y rTMS simulada. Se supone que la rTMS activa adicional logra una normalización más rápida del afecto y el impulso que con una rTMS simulada, de modo que los pacientes se benefician de las medidas de neurorrehabilitación antes y de manera más sostenible.