rTMS als Zusatztherapie bei Patienten mit Depression nach Schlaganfall

Depression ist eine der häufigsten Formen psychischer Erkrankungen. Laut Studien der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der Weltbank und des European Brain Council [1] ist Depression seit Anfang der 1990er Jahre die häufigste Erkrankung in Europa und Deutschland.

Neben medikamentöser oder psychotherapeutischer Behandlung wird derzeit die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) als neue nicht-invasive Therapie bei Depressionen eingesetzt. Das rTMS legt eine elektromagnetische Spule an den Kopf des Patienten und erzeugt so ein Magnetfeld. Von der Spule ausgehende Impulse lösen am Stimulationspunkt eine Vielzahl von Reaktionen aus, die beispielsweise den Stoffwechsel verändern, zu einer Ausschüttung von Neurotransmittern und einer Veränderung der Genexpression führen können [2-3]. Impulse mit einer Frequenz ≤1Hz führen zu einer Verringerung der Erregbarkeit der Neuronen und zu einer Hemmung der kortikalen Aktivität. Im Gegensatz dazu erhöhen Frequenzen ≥5 Hz die Erregbarkeit von Neuronen und erhöhen die kortikale Aktivität [4-5].

In einer Vielzahl von Studien konnte bereits gezeigt werden, dass rTMS bei depressiven Patienten zu einer Verbesserung der depressiven Symptome führt und nachweislich eine antidepressive Wirkung hat [6]. In den Vereinigten Staaten ist rTMS seit 2008 von der Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung von Patienten mit Depressionen zugelassen, die auf eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva nicht ansprechen. Die FDA empfiehlt eine hochfrequente (10 Hz) rTMS am linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) an fünf Tagen pro Woche für vier bis sechs Wochen [7]. Die Stimulation des DLPFC basiert auf der Valenzhypothese, dass die rechte Hemisphäre auf die Verarbeitung negativer Emotionen und die linke Hemisphäre auf die Verarbeitung positiver Emotionen spezialisiert ist [8] und dass der DLPFC die emotionale Verarbeitung steuert [9-10]. Die Aktivierung des linken DLPFC ist daher mit der Verarbeitung positiver Emotionen verbunden [11].

Etwa 50 % aller Schlaganfallpatienten entwickeln eine Post-Schlaganfall-Depression (PSD) [12]. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass eine rTMS-Behandlung depressive Symptome bei PSD-Patienten reduzieren kann [13]. Zusätzlich zu rTMS allein ist nicht bekannt, ob eine Kombinationstherapie aus rTMS plus Antidepressivum bei PSD-Patienten eine stärkere oder längerfristige antidepressive Wirkung erzielen kann. Leider gibt es derzeit keine Studien zur Kombinationstherapie mit rTMS und medikamentöser Therapie bei PSD-Patienten. Frühere Studien mit depressiven Patienten liefern sowohl Ergebnisse, die auf einen zusätzlichen Effekt der Kombinationstherapie schließen lassen [14–19], als auch Ergebnisse, die keinen Unterschied zwischen einer reinen medikamentösen Therapie und der Kombination mit rTMS feststellen [20–24]. Die Vergleichbarkeit der Studien ist aufgrund der Heterogenität der Studiendesigns schwierig. Auffällig ist jedoch, dass ein jüngeres Alter (<50 Jahre), eine Interventionsdauer von rTMS von vier Wochen, eine höhere Dosis des Antidepressivums, ein Inter-Train-Intervall (Intervall zwischen den Zügen) von <30 Sekunden und eine Gesamtzahl von 30 bis 30 Sekunden vorliegen von Impulsen von <1250 pro Tag, verbunden mit positiven Effekten. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, die sich mit der Frage eines zusätzlichen Effekts der Kombinationstherapie befassen. Darüber hinaus wurde in einigen der durchgeführten Studien eine neurologische Erkrankung als Ausschlusskriterium angesehen [14-15; 20; 23]. Es ist daher fraglich, ob die Studienergebnisse auf PSD-Patienten übertragbar sind.

Daher wird in dieser Studie untersucht, ob eine Kombinationstherapie aus Antidepressivum und rTMS im Vergleich zu Antidepressivum und Schein-rTMS-Therapie eine zusätzliche Linderung depressiver Symptome bewirken kann. Es wird davon ausgegangen, dass durch die zusätzlich aktive rTMS eine schnellere Normalisierung von Affekt und Antrieb erreicht wird als durch eine Schein-rTMS, so dass die Patienten früher und nachhaltiger von Neurorehabilitationsmaßnahmen profitieren.