Vliv ortodontické léčby na stabilitu pokrytí předortodontickou recesí

Gingivální recese je umístění gingiválního okraje apikálně ke spojení cemento-smalt. Důsledky gingivální recese sahají od zhoršení estetiky, rozvoje hypersenzitivity dentinu, kořenového kazu a zvláště vysokého výskytu nekariózních cervikálních lézí.

Etiologie gingivální recese je považována za multifaktoriální s různými predisponujícími a vyvolávajícími faktory. Mezi nejčastěji implikované rizikové faktory patří dehiscence/fenestrace kosti, špatné postavení zubů (zejména v obličeji), fenotyp tenké gingivy, úzká šířka keratinizované gingivy, tah frenum, přítomnost zánětu dásně, příliš horlivé čištění zubů a vadné zubní náhrady. Kromě toho se předpokládá, že určité typy ortodontických pohybů zubů urychlují recesi dásní, i když je stále zapotřebí nezvratných důkazů na podporu tohoto předpokladu, a pokud je to skutečně pravda, přesný základní mechanismus stále není jasný.

Většina studií se zaměřila na příspěvek ortodontické léčby indukované proklinace řezáků (mimo dentoalveolární obálku) jako příčinného faktoru pro rozvoj gingivální recese a zjištění byla nerozhodná. Zatímco některé studie podporují tento předpoklad, jiné žádnou takovou korelaci nepozorovaly. Obdobně zůstává nejasná otázka periodontální intervence za účelem prevence rozvoje a/nebo progrese gingivální recese u pacientů plánovaných na ortodontickou léčbu. Jeden přístup podporuje provedení gingivální augmentace před zahájením ortodontického pohybu zubů. Základem tohoto přístupu je koncept důležitosti minimálního množství přichycené gingivy potřebného pro rozptýlení sil svalového tahu, nepřichycené sliznice a žvýkacích stresů a usnadnění pacientem prováděných procedur ústní hygieny. Zlepšení estetiky, zvládání přecitlivělosti dentinu a prevence kořenového kazu jsou další očekávané přínosy specificky spojené s prováděním operace krytí kořene. Navíc se očekává, že zlepšení rozměrů gingivální tkáně před ortodontickým pohybem zubu zabrání dalšímu zhoršování již existující gingivální recese a lépe odolá ortodontickým silám. Proto je tento přístup obvykle preventivní. Zastánci druhé perspektivy, tedy čekání na operaci zvětšení dásní až po ukončení ortodontické léčby, se však domnívají, že je nejlepší počkat, až se recese dásní vyvine v patologickou entitu a stane se skutečným klinickým problémem vyžadujícím nápravnou léčbu. Ve skutečnosti považují výše zmíněný preventivní přístup za určitý druh „přeléčení“, a proto se mu lze vyhnout. Existují také obavy týkající se dlouhodobé stability gingiválních marginálních úrovní dosažených mukogingiválními operacemi provedenými před ortodontickým pohybem zubů. Na základě výše uvedené diskuse je zřejmé, že existuje široká subjektivita ohledně klinického rozhodování v případech, kdy je plánována ortodontická léčba u pacientů s gingivální recesí. V současné době nejsou příliš dobře propracovány jak indikace, tak i načasování provádění zákroků krytí kořenů u pacientů plánovaných na ortodontickou léčbu. Důkladné prohledávání literatury odhalilo velmi skromnou úroveň důkazů – jedna studie s prospektivním a retrospektivním sběrem dat a druhá retrospektivní studie. V obou studiích byla před ortodontickou intervencí provedena augmentace dásní. Proto je pociťována potřeba provést dobře navržený výzkum, aby se rozptýlil konflikt názorů na tuto zásadní klinickou otázku. Vysoká prevalence gingivální recese u pacientů, kteří potřebují ortodontickou léčbu, činí tuto otázku ještě důležitější. Současná studie byla proto koncipována a navržena tak, aby pomohla vyřešit tento klinický hlavolam při rozhodování. V navrhované studii bude provedeno srovnávací hodnocení klinických a radiografických parametrů před a po ortodontické léčbě u zubů s gingivální recesí mezi účastníky podstupujícími pokrytí gingivální recesí před zahájením ortodontického pohybu zubů s účastníky, kteří nepodstoupili preortodontické krytí kořene. Zvolený postup pokrytí kořene je subepiteliální štěp pojivové tkáně, protože je uznáván jako zlatý standard mezi všemi chirurgickými postupy pokrývajícími recesi.

Současná prospektivní, analytická, randomizovaná kontrolovaná klinická studie bude provedena na oddělení parodontologie a orální implantologie ve spolupráci s oddělením ortodoncie Postgraduálního ústavu zubních věd, Rohtak.

Systémově zdraví jedinci s mírným shlukováním v přední oblasti, s alespoň jedním zubem s gingivální recesí ve stejné oblasti.

Účastníci budou zařazeni z běžné ambulance Kliniky parodontologie a orální implantologie, Kliniky ortodoncie a Kliniky orální diagnostiky a radiologie po provedení screeningu na základě výše uvedených zařazovacích a vyřazovacích kritérií. Všem účastníkům bude poskytnut nástin návrhu studie a budou řádně zohledněny všechny úvahy a obavy týkající se pacienta. Všichni účastníci budou muset poskytnout písemný informovaný souhlas.

Všichni pacienti zařazení do studie budou dále náhodně rozděleni do následujících dvou skupin pomocí počítačem generované randomizační tabulky pomocí blokové randomizace 4 a 6 pomocí softwarového systému náhodného přidělování.

1. Štěp pojivové tkáně před ortodontickou léčbou (Testovací skupina) - Provede se škálování a hoblování kořenů a po vyřešení zánětu parodontu bude provedeno překrytí kořene pomocí subepiteliálního štěpu z pojivové tkáně. Ortodontická léčba bude zahájena 3 měsíce po zákroku transplantace.
2. Pouze ortodontická léčba (kontrolní skupina) - Provede se škálování a hoblování kořenů a po vyřešení zánětu parodontu bude zahájena ortodontická léčba.

Účastníci obou skupin budou pravidelně motivováni a očekává se od nich, že budou udržovat pečlivou kontrolu plaku po celou dobu ortodontické léčby.

Úplné škálování a plánování kořenů budou prováděny pomocí ultrazvukových nástrojů a ručních nástrojů podle potřeby. Po podání lokální anestezie se odrazí lalok v částečné tloušťce horizontálním řezem 2 mm od hrotu interdentální papily a dva vertikální řezy budou provedeny z gingiválního okraje liniových úhlů sousedních zubů. Tyto řezy by se rozšířily alespoň o jeden zub širší meziodistálně než je oblast gingivální recese. Řezy budou rozšířeny do mukobukálního záhybu. Z patra v blízkosti gingiválního okraje molárů a premolárů bude získán štěp pojivové tkáně. Palatinální rána bude sešita, aby se dosáhlo primárního uzavření rány. Štěp pojivové tkáně bude poté umístěn na obnažený povrch kořene a přišit k periostu pomocí resorbovatelných stehů. Vnější část štěpu bude pokryta chlopní částečné tloušťky a stehy budou umístěny mezizubně. Poté bude následovat umístění parodontálního obvazu. Všichni pacienti budou léčeni stejnou fixní mechanoterapií. Motivace a udržování ústní hygieny bude probíhat po celou dobu ortodontické léčby. Po dokončení vyrovnání a zarovnání (přibližně 6-8 měsíců) zubů se zaznamenají parametry pro testovací i kontrolní skupinu.

PRIMÁRNÍ VÝSLEDKOVÁ OPATŘENÍ A) Klinická:-

• Šířka keratinizované tkáně (KTW)
• Úroveň klinického připojení (CAL)
• Hloubka recese (REC)
• Šířka recese
• Gingivální index (GI)
• Krvácení při sondování (BOP)

SEKUNDÁRNÍ VÝSLEDKOVÁ OPATŘENÍ A) Klinická:-

• Index plaku
• Root Esthetic Score (RES)
• Hloubka snímací kapsy (PPD)
• Gingivální biotyp/fenotyp
• Procento pokrytí kořenem
• Hodnocení bolesti, přecitlivělosti a snadnosti udržování ústní hygieny pomocí dotazníku a vizuální analogové škály bolesti (VAS).

B) Rentgenové: - Rentgenová vyšetření budou provedena na začátku a na konci léčby s použitím přizpůsobených skusových bloků a techniky paralelního úhlu budou použity k získání intraorálních periapikálních rentgenových snímků a měření byla vypočítána pomocí softwaru Image - J.

METODY SBĚRU DAT

Klinický:

Použití parodontální sondy University of North Carolina (UNC) 15 k měření PPD, CAL, BOP, gingivální recese na 3 místech (meziobukální, distální bukální a midbukální) na zub a na 4 místech na zub k měření PI a GI. Cemento-smaltovaný přechod bude použit jako pevný referenční bod.

Rentgenové:

K získání intraorálních periapikálních rentgenových snímků budou použity přizpůsobené skusové bloky a technika paralelního úhlu a měření byla vypočítána pomocí softwaru Image-J.

SPRÁVA DAT A STATISTICKÁ ANALÝZA Zaznamenaná data budou zpracována standardní statistickou analýzou. Normalitu distribuce dat bude zkoumat Shapiro Wilk test. Statistická analýza bude provedena podle rozložení dat. Pokud se zjistí, že distribuce je normální, bude vnitroskupinové srovnání provedeno opakovaným ANOVA mezi různými časovými body, po kterém následuje párový T-test mezi dvěma časovými body a meziskupinové srovnání bude provedeno pomocí nezávislého T-testu mezi dvěma skupinami. Pokud je v nenormální distribuci, bude vnitroskupinové srovnání provedeno Wilcoxonovým signovaným rank testem a meziskupinové srovnání bude provedeno Mann-Whitney U testem. Chí-kvadrát test bude použit k analýze kategorických dat. Korelace a asociace mezi prediktory a závislými proměnnými budou analyzovány pomocí korelační analýzy a regresní analýzy.