Efecto del tratamiento de ortodoncia en la estabilidad de la cobertura de recesión previa a la ortodoncia

La recesión gingival es la ubicación del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte. Las consecuencias de la recesión gingival van desde el deterioro de la estética, el desarrollo de hipersensibilidad de la dentina, la caries radicular y una incidencia especialmente alta de lesiones cervicales no cariosas.

Se considera que la etiología de la recesión gingival es multifactorial y se reconocen varios factores predisponentes y precipitantes. Los factores de riesgo más comúnmente implicados incluyen dehiscencia/fenestración ósea, mala posición de los dientes (especialmente dientes colocados en la cara), fenotipo gingival delgado, el ancho estrecho de la encía queratinizada, tracción del frenillo, presencia de inflamación gingival, cepillado de dientes demasiado entusiasta y restauraciones dentales defectuosas. Aparte de estos, también se supone que ciertos tipos de movimientos dentales de ortodoncia precipitan la recesión gingival, aunque todavía se necesita evidencia concluyente que respalde esta postulación y, si es cierto, el mecanismo subyacente preciso aún no está claro.

La mayoría de los estudios se han centrado en la contribución de la proinclinación de los incisivos (fuera de la envoltura dentoalveolar) inducida por el tratamiento de ortodoncia como factor causante del desarrollo de la recesión gingival y los hallazgos han sido inciertos. Si bien algunos estudios respaldan esta premisa, otros no han observado tal correlación. En consecuencia, el tema de la intervención periodontal para prevenir el desarrollo y/o progresión de la recesión gingival en pacientes programados para tratamiento de ortodoncia sigue sin estar claro. Un enfoque apoya la realización de un aumento gingival antes de iniciar el movimiento dental ortodóncico. La base de este enfoque se basa en el concepto de la importancia de la cantidad mínima de encía adherida necesaria para disipar las fuerzas de tracción muscular, la mucosa no adherida y las tensiones masticatorias y facilitar los procedimientos de higiene bucal realizados por el paciente. La mejora estética, el manejo de la hipersensibilidad dentinaria y la prevención de la caries radicular son otros beneficios esperados específicamente asociados con la realización de una cirugía de cobertura radicular. Además, se espera que la mejora de las dimensiones del tejido gingival antes del movimiento dental ortodóncico prevenga un mayor deterioro de la recesión gingival preexistente y resista mejor las fuerzas ortodóncicas. Por lo tanto, este enfoque suele ser preventivo. Sin embargo, los partidarios de la otra perspectiva, es decir, esperar la cirugía de aumento gingival hasta que finalice el tratamiento de ortodoncia, creen que es mejor esperar hasta que la recesión gingival se convierta en una entidad patológica y se convierta en un problema clínico real que amerite un tratamiento correctivo. De hecho, consideran el enfoque preventivo antes mencionado como una especie de 'sobretratamiento' y, por lo tanto, evitable. También se expresaron inquietudes con respecto a la estabilidad a largo plazo de los niveles marginales gingivales logrados con la cirugía mucogingival realizada antes del movimiento dental ortodóncico. Con base en la discusión anterior, es evidente que existe una amplia subjetividad con respecto a la toma de decisiones clínicas en los casos en que se planifica un tratamiento de ortodoncia en pacientes que presentan recesión gingival. Actualmente, tanto las indicaciones como el momento de realizar los procedimientos de cobertura radicular en pacientes programados para tratamiento de ortodoncia no están muy bien elaborados. Una búsqueda exhaustiva de la literatura reveló un nivel de evidencia muy modesto: un estudio con recopilación de datos prospectiva y retrospectiva y el otro un estudio retrospectivo. En ambos estudios, la cirugía de aumento gingival se realizó antes de la intervención de ortodoncia. Por lo tanto, se siente la necesidad de realizar una investigación bien diseñada para disipar el conflicto de opiniones existente sobre este tema clínico vital. La alta prevalencia de recesión gingival entre los pacientes que necesitan tratamiento de ortodoncia hace que esta pregunta sea aún más importante. Por lo tanto, el estudio actual ha sido concebido y diseñado para ayudar a resolver este enigma de la toma de decisiones clínicas. En el estudio propuesto, se realizará una evaluación comparativa de los parámetros clínicos y radiográficos antes y después del tratamiento de ortodoncia en dientes con recesión gingival entre participantes que se sometieron a cobertura de recesión gingival antes del inicio del movimiento dental ortodóncico con participantes que no se sometieron a cobertura radicular previa a la ortodoncia. El procedimiento de cobertura radicular elegido es el injerto de tejido conjuntivo subepitelial, ya que se reconoce como el estándar de oro entre todos los procedimientos quirúrgicos de cobertura de recesiones.

El presente ensayo clínico prospectivo, analítico, aleatorizado y controlado se llevará a cabo en el Departamento de Periodoncia e Implantología Oral en colaboración con el Departamento de Ortodoncia, Instituto de Postgrado en Ciencias Dentales, Rohtak.

Individuos sistémicamente sanos con ligero apiñamiento en la región anterior, con al menos un diente con recesión gingival en la misma región.

Los participantes serán reclutados del departamento de pacientes ambulatorios regulares del Departamento de Periodoncia e Implantología Oral, Departamento de Ortodoncia y Departamento de Diagnóstico y Radiología de Medicina Oral después de la selección sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión detallados anteriormente. Todos los participantes recibirán un resumen del diseño del estudio y todas las consideraciones e inquietudes específicas del paciente se abordarán adecuadamente. Todos los participantes deberán proporcionar un consentimiento informado por escrito.

Todos los pacientes inscritos en el estudio se dividirán aleatoriamente en los siguientes dos grupos usando una tabla de aleatorización generada por computadora usando la aleatorización en bloques de 4 y 6 por el sistema de software de asignación aleatoria.

1. Injerto de tejido conectivo antes del tratamiento de ortodoncia (Grupo de prueba): se realizará el raspado y alisado radicular y, después de la resolución de la inflamación periodontal, se realizará una cobertura radicular mediante injerto de tejido conectivo subepitelial. El tratamiento de ortodoncia se iniciará 3 meses después del procedimiento de injerto.
2. Solo tratamiento de ortodoncia (Grupo de control) - Se realizará raspado y alisado radicular y después de la resolución de la inflamación periodontal, se iniciará el tratamiento de ortodoncia.

Se motivará regularmente a los participantes de ambos grupos y se espera que mantengan un control meticuloso de la placa a lo largo del tratamiento de ortodoncia.

El raspado de toda la boca y el alisado radicular se realizarán con instrumentos ultrasónicos e instrumentos manuales, según sea necesario. Después de la administración de anestesia local, se reflejará un colgajo de espesor parcial con una incisión horizontal a 2 mm de la punta de la papila interdental y se realizarán dos incisiones verticales desde el margen gingival de los ángulos de línea de los dientes adyacentes. Estas incisiones extenderían al menos un diente más mesiodistalmente que el área de recesión gingival. Las incisiones se extenderán hasta el pliegue mucobucal. Se obtendrá un injerto de tejido conectivo del paladar cerca del margen gingival de molares y premolares. La herida palatina se suturará para obtener el cierre primario de la herida. Luego, el injerto de tejido conectivo se colocará en la superficie de la raíz denudada y se suturará al periostio con suturas reabsorbibles. La parte exterior del injerto se cubrirá con el colgajo de espesor parcial y se colocarán suturas interdentales. A esto le seguirá la colocación del apósito periodontal. Todos los pacientes serán tratados con la misma mecanoterapia fija. La motivación y mantenimiento de la higiene oral se realizará durante todo el curso del tratamiento de ortodoncia. Una vez que se haya completado la nivelación y alineación (aproximadamente 6-8 meses) de los dientes, se registrarán los parámetros tanto para el grupo de prueba como para el grupo de control.

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIO A) Clínico:-

• Ancho del tejido queratinizado (KTW)
• Nivel de apego clínico (CAL)
• Profundidad de recesión (REC)
• Ancho de recesión
• Índice gingival (IG)
• Sangrado al sondaje (BOP)

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIO A) Clínico:-

• Índice de placa
• Puntuación estética de la raíz (RES)
• Profundidad de bolsillo de sondeo (PPD)
• Biotipo/fenotipo gingival
• Porcentaje de Cobertura Raíz
• Evaluación basada en el paciente del dolor, la hipersensibilidad y la facilidad para mantener la higiene bucal mediante un cuestionario y una escala analógica visual para el dolor (VAS).

B) Radiográfico:- Se realizarán investigaciones radiográficas al inicio y al final del tratamiento utilizando bloques de mordida personalizados y se utilizará la técnica de ángulo paralelo para obtener radiografías periapicales intraorales y las mediciones se calcularán utilizando el software Image-J.

MÉTODOS DE RECOPILACIÓN DE DATOS

Clínico:

Usando la sonda periodontal 15 de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) para medir PPD, CAL, BOP, recesión gingival en 3 sitios (mesiovestibular, bucal distal y bucal medio) por diente y en 4 sitios por diente para medir PI y GI. La unión cemento-esmalte se utilizará como punto de referencia fijo.

Radiográfico:

Se utilizarán bloques de mordida personalizados y la técnica de ángulo paralelo para obtener radiografías periapicales intraorales y las mediciones se calcularon utilizando el software Image-J.

GESTIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos registrados serán procesados ​​mediante análisis estadístico estándar. La normalidad de la distribución de los datos se examinará mediante la prueba de Shapiro Wilk. El análisis estadístico se realizará de acuerdo con la distribución de los datos. Si se encuentra que la distribución es normal, la comparación intragrupo se realizará mediante ANOVA repetido entre diferentes puntos de tiempo seguido de la prueba T pareada entre dos puntos de tiempo y la comparación entre grupos se realizará mediante el uso de la prueba T independiente entre dos grupos. Si se encuentra en una distribución no normal, la comparación intragrupo se realizará mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon y la comparación intergrupo se realizará mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se aplicará la prueba de Chi-cuadrado para analizar datos categóricos. La correlación y asociación entre predictores y variables dependientes se analizará mediante análisis de correlación y análisis de regresión.