Wpływ leczenia ortodontycznego na stabilność pokrycia recesji przedortodontycznej

Recesja dziąsła to umiejscowienie krawędzi dziąsła przy wierzchołku połączenia cementowo-szkliwnego. Konsekwencje recesji dziąseł obejmują pogorszenie estetyki, rozwój nadwrażliwości zębiny, próchnicę korzeni i szczególnie wysoką częstość występowania niepróchnicowych zmian przyszyjkowych.

Uważa się, że etiologia recesji dziąseł jest wieloczynnikowa i rozpoznano różne czynniki predysponujące i wyzwalające. Do najczęściej występujących czynników ryzyka należą dehiscencja/fenestracja kości, nieprawidłowe ustawienie zębów (zwłaszcza zęby ustawione do twarzy), cienki fenotyp dziąseł, wąska szerokość zrogowaciałych dziąseł, wyciągnięcie wędzidełka, obecność zapalenia dziąseł, nadmierne szczotkowanie zębów i wadliwe uzupełnienia zębowe. Oprócz tego zakłada się, że pewne rodzaje ortodontycznych ruchów zębów przyspieszają recesję dziąseł, chociaż nadal potrzebne są rozstrzygające dowody na poparcie tej tezy, a jeśli rzeczywiście jest to prawda, dokładny mechanizm leżący u jej podstaw jest nadal niejasny.

Większość badań koncentrowała się na wpływie proklinacji siekaczy wywołanej leczeniem ortodontycznym (poza otoczką zębowo-zębodołową) jako czynnika przyczynowego rozwoju recesji dziąseł, a wyniki były niejednoznaczne. Podczas gdy niektóre badania potwierdzają tę przesłankę, inne nie zaobserwowały takiej korelacji. Niejasna pozostaje zatem kwestia interwencji periodontologicznej w celu zapobiegania rozwojowi i/lub postępowi recesji dziąseł u pacjentów planowanych do leczenia ortodontycznego. Jedno podejście wspiera wykonanie augmentacji dziąseł przed rozpoczęciem ortodontycznego przesuwania zębów. Podstawą tego podejścia jest koncepcja znaczenia minimalnej ilości dziąsła przyczepionego potrzebnego do rozproszenia sił pociągania mięśni, niezwiązanej błony śluzowej i naprężeń żucia oraz ułatwienia pacjentowi wykonywania zabiegów higieny jamy ustnej. Poprawa estetyki, leczenie nadwrażliwości zębiny i zapobieganie próchnicy korzeni to inne oczekiwane korzyści związane z wykonaniem operacji pokrycia korzeni. Ponadto oczekuje się, że poprawa wymiarów tkanki dziąsła przed ortodontycznym przesunięciem zęba zapobiegnie dalszemu pogarszaniu się istniejącej wcześniej recesji dziąseł i będzie lepiej znosić siły ortodontyczne. Dlatego takie podejście ma zwykle charakter zapobiegawczy. Jednak zwolennicy drugiej perspektywy, czyli czekania z zabiegiem augmentacji dziąsła do zakończenia leczenia ortodontycznego, uważają, że najlepiej poczekać, aż recesja dziąsła rozwinie się w jednostkę patologiczną i stanie się realnym problemem klinicznym, wymagającym leczenia naprawczego. W rzeczywistości uważają wspomniane podejście zapobiegawcze za rodzaj „nadmiernego traktowania”, a zatem możliwe do uniknięcia. Istnieją również obawy dotyczące długoterminowej stabilności poziomu dziąsła brzeżnego osiągniętego podczas operacji śluzówkowo-dziąsłowej przeprowadzonej przed ortodontycznym przesunięciem zęba. Z powyższego omówienia wynika, że ​​istnieje duża subiektywność w podejmowaniu decyzji klinicznych w przypadkach planowania leczenia ortodontycznego u pacjentów z recesją dziąseł. Obecnie zarówno wskazania, jak i terminy przeprowadzania zabiegów pokrywania korzeni u pacjentów planowanych do leczenia ortodontycznego nie są zbyt dobrze opracowane. Dokładne przeszukanie literatury ujawniło bardzo skromny poziom dowodów - jedno badanie z prospektywnym i retrospektywnym gromadzeniem danych, a drugie badanie retrospektywne. W obu badaniach operację augmentacji dziąseł przeprowadzono przed interwencją ortodontyczną. W związku z tym odczuwa się potrzebę przeprowadzenia dobrze zaprojektowanych badań, aby rozwiać istniejący konflikt opinii na temat tego ważnego problemu klinicznego. Duża częstość występowania recesji dziąseł wśród pacjentów wymagających leczenia ortodontycznego czyni to pytanie jeszcze bardziej istotnym. Obecne badanie zostało zatem pomyślane i zaprojektowane tak, aby pomóc rozwiązać tę kliniczną zagadkę podejmowania decyzji. W proponowanym badaniu zostanie przeprowadzona porównawcza ocena parametrów klinicznych i radiologicznych przed i po leczeniu ortodontycznym zębów z recesją dziąsłową pomiędzy uczestnikami poddawanymi pokryciu recesji dziąsłowych przed rozpoczęciem ortodontycznego przesuwania zęba z uczestnikami nie poddawanymi przedortodontycznemu pokryciu korzeni. Wybraną procedurą pokrycia korzenia jest podnabłonkowy przeszczep tkanki łącznej, ponieważ jest on uznawany za złoty standard wśród wszystkich zabiegów chirurgicznych pokrycia recesji.

Niniejsze prospektywne, analityczne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w Zakładzie Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej we współpracy z Zakładem Ortodoncji Podyplomowego Instytutu Nauk Stomatologicznych, Rohtak.

Osoby zdrowe ogólnoustrojowo z niewielkim stłoczeniem w odcinku przednim, z co najmniej jednym zębem z recesją dziąsła w tej samej okolicy.

Uczestnicy zostaną przyjęci z oddziału ambulatoryjnego Oddziału Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej, Oddziału Ortodoncji oraz Zakładu Diagnostyki i Radiologii Stomatologicznej po przeprowadzeniu badań przesiewowych na podstawie kryteriów włączenia i wyłączenia, jak wyszczególniono powyżej. Wszyscy uczestnicy otrzymają zarys projektu badania, a wszystkie kwestie i obawy związane z pacjentem zostaną odpowiednio uwzględnione. Wszyscy uczestnicy będą zobowiązani do wyrażenia świadomej pisemnej zgody.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostaną dalej losowo podzieleni na następujące dwie grupy przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacji z randomizacją blokową 4 i 6 przez system oprogramowania do losowej alokacji.

1. Przeszczep tkanki łącznej przed leczeniem ortodontycznym (Grupa testowa) - Wykonane zostanie skaling i wygładzenie korzeni, a po ustąpieniu stanu zapalnego przyzębia pokrycie korzenia za pomocą podnabłonkowego przeszczepu tkanki łącznej. Leczenie ortodontyczne zostanie rozpoczęte po 3 miesiącach od zabiegu wszczepienia.
2. Tylko leczenie ortodontyczne (grupa kontrolna) - Wykonane zostanie skaling i wygładzenie korzeni, a po ustąpieniu stanu zapalnego przyzębia zostanie rozpoczęte leczenie ortodontyczne.

Uczestnicy obu grup będą regularnie motywowani i zobowiązani do skrupulatnej kontroli płytki nazębnej w trakcie leczenia ortodontycznego.

Pełne skaling jamy ustnej i planowanie korzeni zostaną wykonane przy użyciu instrumentów ultradźwiękowych i instrumentów ręcznych w razie potrzeby. Po podaniu znieczulenia miejscowego płatek częściowej grubości zostanie odbity poprzez poziome nacięcie w odległości 2 mm od wierzchołka brodawki międzyzębowej oraz dwa pionowe nacięcia od krawędzi dziąsłowej linii kątów sąsiednich zębów. Nacięcia te rozciągałyby się co najmniej o jeden ząb szerzej w kierunku mezjalno-dystalnym niż obszar recesji dziąsła. Nacięcia zostaną przedłużone do fałdu śluzówkowo-policzkowego. Przeszczep tkanki łącznej zostanie pobrany z podniebienia w pobliżu krawędzi dziąseł zębów trzonowych i przedtrzonowych. Rana podniebienia zostanie zszyta w celu uzyskania pierwotnego zamknięcia rany. Przeszczep tkanki łącznej zostanie następnie umieszczony na odsłoniętej powierzchni korzenia i przyszyty do okostnej szwami wchłanialnymi. Zewnętrzna część protezy zostanie przykryta płatem częściowej grubości, a szwy zostaną założone międzyzębowo. Po tym następuje założenie opatrunku periodontologicznego. Wszyscy pacjenci będą leczeni tą samą stałą mechanoterapią. Motywacja i utrzymanie higieny jamy ustnej będą wykonywane przez cały okres leczenia ortodontycznego. Po zakończeniu niwelacji i wyrównania zębów (ok. 6-8 miesięcy) zostaną zarejestrowane parametry zarówno dla grupy badanej, jak i grupy kontrolnej.

PIERWOTNE MIERNIKI WYNIKÓW A) Kliniczne: -

• Szerokość tkanki zrogowaciałej (KTW)
• Poziom przyczepności klinicznej (CAL)
• Głębokość recesji (REC)
• Szerokość recesji
• Indeks dziąseł (GI)
• Krwawienie podczas sondowania (BOP)

WTÓRNE MIERNIKI WYNIKÓW A) Kliniczne: -

• Indeks płytki nazębnej
• Ocena estetyki korzenia (RES)
• Głębokość kieszeni sondującej (PPD)
• Biotyp/fenotyp dziąseł
• Procent pokrycia roota
• Ocena bólu, nadwrażliwości i łatwości utrzymania higieny jamy ustnej przez pacjenta za pomocą kwestionariusza i wizualnej analogowej skali bólu (VAS).

B) Radiograficzne: Badania radiograficzne zostaną wykonane na początku i na końcu leczenia przy użyciu dostosowanych blokad zgryzowych, a technika kąta równoległego zostanie wykorzystana do uzyskania radiogramów okołowierzchołkowych jamy ustnej, a pomiary zostały obliczone za pomocą oprogramowania Image - J.

METODY ZBIERANIA DANYCH

Kliniczny:

Używając sondy periodontologicznej University of North Carolina (UNC) 15 do pomiaru PPD, CAL, BOP, recesji dziąseł w 3 miejscach (przyśrodkowej, dystalnej i środkowej części policzkowej) na ząb oraz w 4 miejscach na ząb do pomiaru PI i GI. Połączenie cementowo-szkliwne posłuży jako stały punkt odniesienia.

Radiograficzny:

Do uzyskania radiogramów okołowierzchołkowych jamy ustnej zostaną użyte dostosowane bloki zgryzowe i technika kąta równoległego, a pomiary zostały obliczone za pomocą oprogramowania Image-J.

ZARZĄDZANIE DANYMI I ANALIZA STATYSTYCZNA Zarejestrowane dane będą przetwarzane za pomocą standardowej analizy statystycznej. Normalność rozkładu danych zostanie zbadana testem Shapiro Wilka. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona zgodnie z rozkładem danych. Jeśli okaże się, że rozkład jest normalny, porównanie wewnątrzgrupowe zostanie przeprowadzone za pomocą powtarzanej analizy ANOVA między różnymi punktami czasowymi, a następnie sparowanego testu T między dwoma punktami czasowymi i porównania międzygrupowego za pomocą niezależnego testu T między dwiema grupami. Jeśli nie ma rozkładu normalnego, porównanie wewnątrzgrupowe zostanie przeprowadzone za pomocą testu rang podpisanego Wilcoxona, a porównanie międzygrupowe za pomocą testu U Manna-Whitneya. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany do analizy danych kategorycznych. Korelacja i związek między predyktorami a zmiennymi zależnymi zostaną przeanalizowane za pomocą analizy korelacji i analizy regresji.