Hodnocení neuromuskulárního spojení pomocí elektromyografie s jedním vláknem a spolehlivost čtyřkolového vlaku u kriticky nemocných pacientů.

KOMPLETNÍ NÁZEV STUDIE: HODNOCENÍ NEUROMUSKULÁRNÍHO JUNKCE POMOCÍ ELEKTROMYOGRAFIE JEDNOHO VLÁKNA A SPOLEHLIVOST 4-TRAINU U KRITICKY NEMOCNÝCH PACIENTŮ. Autor a odpovědný za studii: Dr. Matteo Filippini Sponzor: ASST Spedali Civili di Brescia - Itálie

1. ODŮVODNĚNÍ STUDIE Pacienti trpící kritickým onemocněním, kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče (JIP), jsou často postiženi víceorgánovým selháním. Mezi těmito dysfunkcemi je velmi důležité zmínit selhání nervosvalového systému, známé jako slabost získaná na jednotce intenzivní péče (ICU-AW). U nespolupracujících pacientů umožňuje zjednodušená elektromyografie (nazývaná Peroneal Nerve Test, PENT) diagnostikovat polyneuropatii kritického onemocnění (CIP) a/nebo myopatii kritického onemocnění (CIM), což jsou dvě příčiny JIP-AW. JIP-AW může zahrnovat jak nervy, tak svaly, ale zatím neexistují žádné důkazy o zapojení třetího prvku nervosvalového systému: neuromuskulárního spojení (NMJ). Technikou zlatého standardu ke studiu funkce NMJ je Desmedtův test, zvláštní typ elektroneurografie (ENG); jednovláknová elektromyografie (SF-EMG) může být platnou a citlivější technikou pro tuto analýzu. Šíření používání neuromuskulárních blokátorů (NMBA) vedlo k zavedení akceleromyografického sledování TOF (Train-Of-Four) na JIP; chybí však informace o jeho spolehlivosti u kriticky nemocných pacientů. Některé stavy související s kritickým onemocněním, jako je JIP-AW, mohou způsobit, že monitorování TOF bude nespolehlivé.
2. CÍLE STUDIE A. Odhadnout prevalenci poruch NMJ získaných během kritických onemocnění pomocí SF-EMG. B. Posoudit spolehlivost TOF u kriticky nemocných pacientů.

3. POPULACE Cílová populace: pacienti s kritickým onemocněním hospitalizovaní na jednotce všeobecné intenzivní péče (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Kritéria zařazení: dospělí pacienti (18letí a starší) hospitalizovaní na JIP. K uskutečnění prvního cíle studie budou hodnoceni pacienti s patologickým PENT. Za účelem realizace druhého cíle studie budou hodnoceni pacienti, kteří dostávají NMBA; pacienti, kteří nedostávají NMBA, budou také hodnoceni jako kontrolní skupina.

   Kritéria vyloučení:

   • pacienti s terminálním onemocněním;
   • pacienti s perspektivou délky pobytu na JIP kratší než 72 hodin;
   • pacienti s chronickým onemocněním spojeným se známou neuropatií nebo myopatií;
   • pacienti léčení léky, které mohou způsobit neurotoxicitu a myotoxicitu;
   • pacienti s primárními nebo sekundárními akutními lézemi periferního nervového systému (PNS) nebo svalovými lézemi;
   • pacienti s protézami, ranami nebo jinými stavy, které brání elektrofyziologickému testování.
4. NÁVRH STUDIE Observační, prospektivní, kohortová studie; retrospektivní analýza prospektivně shromážděných dat.

5. OPERAČNÍ POSTUPY

   • k diagnostice CIP a/nebo CIM bude PENT provedena po 72 hodinách od přijetí na JIP a každých 72 hodin.
   • k hodnocení poruch NMJ bude u pacientů s abnormálním PENT provedeno SF-EMG.
   • k vyhodnocení spolehlivosti TOF bude test proveden před, během a po léčbě NMBA a u všech studovaných pacientů, nezávisle na podání NMBA; přítomnost neuromuskulární blokády bude hodnocena klinicky a/nebo pomocí instrumentálních testů, jako je Desmedtův test.

   POSTUPY:

   ZJEDNODUŠENÁ ELEKTROMYOGRAFIE (EMG) Zjednodušená EMG se nazývá test peroneálního nervu (PENT) a spočívá v měření složeného svalového akčního potenciálu (CMAP) jednoho peroneálního nervu (pokud je první testovaný peroneální nerv patologický) nebo obou peroneálních nervů (pokud je první nerv zdravý). ICU-AW je diagnostikována v případě snížení CMAP pod obvyklou mezní hodnotu (vypočtenou jako dvě směrodatné odchylky od průměrné laboratorní hodnoty). SF-EMG - ELEKTROMYOGRAFIE JEDNORÁZOVÉHO VLÁKNA Jednovláknová elektromyografie (SF-EMG) je test, který studuje akční potenciály jednotlivých svalových vláken. Umožňuje studium mikrofyziologie svalových vláken a zkoumá rané změny (někdy preklinické) NMJ, typické pro Myasthenia Gravis. Jehlová elektroda pro analýzu jednoho vlákna se skládá z malého registračního povrchu, a to je katoda, zatímco druhá elektroda je anoda. Registrace svalového akčního potenciálu následuje po aktivaci testovaných svalů a tato aktivace může být dobrovolná (dobrovolná SF-EMG) nebo prostřednictvím stimulace (stimulovaná SF-EMG), se stimulační frekvencí 2-10 Hz, intenzitou 10-20 mA a trvání mezi 10-50 ms. Změna časového intervalu mezi dvěma akčními potenciály stejné motorické jednotky se nazývá "jitter". SF-EMG měří variaci tohoto interpotenciálního intervalu (jitter), který může být zvýšen u pacientů s onemocněním NMJ. TOF - TRAIN-OF-FOUR ACCELEROMYOGRAPHY TOF akceleromyografie spočívá v následné aplikaci čtyř elektrických stimulů (obvykle 200 ms, 50 mA) v průběhu loketního nervu a v záznamu indukované akcelerace palce; výsledek tohoto testu je vyjádřen jako poměr čtvrté a první velikosti odezvy. Pokud je poměr větší než 90 %, bude odpověď považována za normální a klinický význam tohoto zjištění je, že pacient není (nebo už není) pod vlivem NMBA. Naopak, pokud je poměr menší než 90 %, klinický význam je takový, že pacient je pod vlivem nedepolarizujících NMBA. NÁSTROJE Papírové a elektronické detekční desky. DALŠÍ HODNOCENÍ Sběr klinických dat užitečných pro popis stavu zkoumané populace. SPRÁVA DAT Data elektrofyziologických měření vedená na lůžku pacienta budou integrována s klinicko-fyzikálními a laboratorními daty objednanými v pracovním listu (progresivní číslo, diagnóza, iniciály, věk, pohlaví, váha, výška, BMI, dny hospitalizace, délka pobytu v JIP, předchozí chirurgické zákroky, indexy zánětu, indexy funkce jater a ledvin, indexy koagulačních funkcí, režim mechanické ventilace, zjednodušené skóre akutní fyziologie II [SAPS II] a skóre sekvenčního hodnocení selhání [SOFA]). Sběr dat: data budou denně shromažďována hlavním výzkumným pracovníkem, stejně jako studenty a rezidentními lékaři zapojenými do projektu, kterým bylo předem uděleno příslušné oprávnění k účasti ve středisku za účelem školení. Pravidla pro správu osobních údajů: viz další bod pro respektování soukromí. Provozní metody správy dat: záznam dat na papír a/nebo elektronickou kartu bez nahrávání do souboru, správa elektronických archivů nebo procedury propojení s jinými databázemi.

6. STATISTICKÁ ANALÝZA A METODY

   Bude provedena popisná statistická analýza, která bude reprezentovat:

   A. Charakteristika populace: počet subjektů, pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti (BMI), Glasgow Come Score (GCS), SOFA skóre a SAPS II, dny hospitalizace na JIP, důvod přijetí na JIP, využití aminy, přítomnost a závažnost infekčního stavu. Zejména:

   • Kvalitativní proměnné (např. pohlaví, nemoc) budou vyjádřeny jako rozdělení módu a četnosti.
   • Obyčejné kvantitativní proměnné (např. GCS) bude vyjádřen jako medián a mezikvartilové rozmezí.
   • Spojité kvantitativní proměnné (např. věk, BMI) budou vyjádřeny jako průměr a standardní odchylka.

   B. Výsledky použitých diagnostických testů:

   • výsledek PENT bude vyjádřen jako velikost potenciálu (mV);
   • výsledek SF-EMG bude vyjádřen jako změna časového intervalu mezi dvěma akčními potenciály stejné motorické jednotky (jitter) (msec)
   • výsledek TOF bude vyjádřen jako poměr čtvrté velikosti odezvy k první. Bude provedena inferenční statistická analýza reprezentující prevalenci poruch NMJ v obecné intenzivistické populaci a spolehlivost TOF z hlediska specificity a senzitivity pro diagnostiku neuromuskulární blokády. VELIKOST VZORKU Hypotézou zkoušejícího je, že poruchy NMJ ve studované populaci neexistují nebo jsou v každém případě epidemiologicky irelevantní: proto vzorek 73 pacientů s negativním testem umožní potvrdit, že prevalence této poruchy je nižší než 10 %. Pokud je jeden nebo více testů SF-EMG pozitivní, prevalence poruch NMJ se vypočítá z těchto výsledků s 95% intervalem spolehlivosti. Po zařazení 35 pacientů studovaných pomocí SF-EMG bude provedena ad-interim analýza a exaktním binomickým testem bude odhadnuta prevalence poruch NMJ a bude vypočten 95% interval spolehlivosti. Aby bylo možné realizovat druhý cíl studie (posoudit spolehlivost TOF u kriticky nemocných pacientů), vzorek 85 pacientů umožní odhadnout senzitivitu a specificitu s přesností 10 % za realistické hypotézy, že jsou 100 % a 90 %, resp.
7. ETICKÉ ASPEKTY Studie, která je observační, sama o sobě nepředstavuje žádné riziko pro žádného pacienta. Data pacientů zařazených do studie budou fyzikálně-technická (testy PENT a SF-EMG) a klinicko-laboratorní. Budou získány ze standardní klinické praxe. Zkoušející přistoupí k vyčerpávajícím informacím o povaze studie a operacích analýzy vůči pacientům; od stejných pacientů, kteří jsou informováni o povaze shromážděných údajů, se bude v souladu s platnými předpisy vyžadovat, aby vyjádřili informovaný souhlas. V případě pacientů, kteří nemohou dát platný souhlas, bude shromažďování a zpracování údajů probíhat až poté, co sami pacienti získají ztracenou kapacitu a dají souhlas, nebo poté, co tak učiní zákonní zástupci. Studie nemění poměr rizika a přínosu postupů používaných pro získávání dat; u konkrétních úkonů studia je tento poměr nulový. Tato studie bude provedena v souladu s tímto protokolem, se zásadami správné klinické praxe v souladu s pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci technických požadavků na humánní léčiva (ICH GCP) a etickými zásadami stanovenými v Helsinské deklaraci.
8. INFORMACE PACIENTA A SOUHLAS Pacienti vyjádří svůj informovaný souhlas s provedením studie a správou citlivých údajů podpisem vlastního formuláře na speciálně připravených formulářích. V případě pacientů, kteří nejsou způsobilí jednat a pro které existuje zákonný zástupce, uděluje informovaný souhlas tento zákonný zástupce. Informativní poznámku před získáním souhlasu poskytne hlavní řešitel.
9. SCHVÁLENÍ ODPOVĚDNÉ Etické komise Dokumenty studie byly přezkoumány a schváleny odpovědnou etickou komisí (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. DŮVĚRNOST ÚDAJŮ A SOUKROMÍ Důvěrnost shromážděných údajů (včetně laboratorních údajů) bude zachována prostřednictvím přísného uchovávání karet sběru údajů ze strany vyšetřovatelů a zúčastnění pacienti budou označeni kódy, které zaručují anonymitu, a to i za účelem dodržení soukromí subjektů podle platného zákona.
11. VLASTNICTVÍ DAT Vlastnictví dat souvisejících se studií, jejím provedením a jejími výsledky patří zadavateli.
12. ZVEŘEJNĚNÍ VÝSLEDKŮ Řešitel si vyhrazuje právo publikovat výsledky studie prostřednictvím prací publikovaných ve specializovaných časopisech, jejichž redakční politika respektuje platné zákony, zejména s ohledem na anonymitu dat.
13. UCHOVÁVÁNÍ STUDIJNÍCH DOKUMENTŮ Veškeré informace týkající se účastníků studie, včetně formulářů pro sběr dat, „zdroje“ dokumentace (kromě již uložených lékařských záznamů v nemocnici), všech klinických a laboratorních dat použitých pro studii, jakož i všech dokumentaci týkající se předložení a schválení etickou komisí, informovaný souhlas a veškerou regulační dokumentaci atd. budou vyšetřovatelé uchovávat na bezpečném a dostupném místě pro případné kontroly.