Evaluación de la Unión Neuromuscular Mediante Electromiografía de Fibra Única y Fiabilidad del Tren de Cuatro en Pacientes Críticamente Enfermos.

TÍTULO COMPLETO DEL ESTUDIO: EVALUACIÓN DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR MEDIANTE ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA ÚNICA Y FIABILIDAD DEL TREN DE CUATRO EN PACIENTES CRÍTICOS. Autor y responsable del estudio: Dr. Matteo Filippini Patrocinador: ASST Spedali Civili di Brescia - Italia

1. FUNDAMENTO DEL ESTUDIO Los pacientes que padecen enfermedades críticas que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a menudo se ven afectados por falla multiorgánica. Entre esas disfunciones, es muy importante mencionar la falla del sistema neuromuscular, conocida como Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI-AW). En pacientes no cooperadores, la electromiografía simplificada (denominada Peroneal Nerve Test, PENT) permite diagnosticar la Polineuropatía de Enfermedad Crítica (CIP) y/o la Miopatía de Enfermedad Crítica (CIM), que son dos causas de UCI-AW. El ICU-AW puede involucrar tanto a nervios como a músculos, pero hasta el momento no ha habido evidencia sobre el compromiso del tercer elemento del sistema neuromuscular: la unión neuromuscular (UNM). La técnica estándar de oro para estudiar la función de la UNM es la prueba de Desmedt, un tipo particular de Electroneurografía (ENG); la electromiografía de fibra única (SF-EMG) podría ser una técnica válida y más sensible para este análisis. El uso generalizado de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) ha llevado a la introducción de la monitorización de aceleromiografía de tren de cuatro (TOF) en la UCI; sin embargo, falta información sobre su confiabilidad en pacientes críticos. Algunas condiciones relacionadas con enfermedades críticas, como la UCI-AW, podrían hacer que el monitoreo de TOF no sea confiable.
2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO A. Estimar la prevalencia de trastornos de la UNM adquiridos durante enfermedades críticas utilizando SF-EMG. B. Evaluar la confiabilidad de TOF en pacientes críticos.

3. POBLACIÓN Población diana: pacientes con enfermedades críticas hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Generales (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Criterios de inclusión: pacientes adultos (mayores de 18 años) hospitalizados en UTI. Para realizar el primer objetivo del estudio, se evaluarán pacientes con un PENT patológico. Para realizar el segundo objetivo del estudio, se evaluarán los pacientes que reciben NMBA; También se evaluarán los pacientes que no reciban NMBA, como grupo de control.

   Criterio de exclusión:

   • pacientes con una enfermedad terminal;
   • pacientes con una perspectiva de duración de la estancia en la UCI de menos de 72 horas;
   • pacientes con una enfermedad crónica asociada con neuropatía o miopatía conocida;
   • pacientes tratados con fármacos que pueden causar neurotoxicidad y miotoxicidad;
   • pacientes con lesiones primarias o secundarias agudas del Sistema Nervioso Periférico (SNP) o lesiones musculares;
   • pacientes con prótesis, heridas u otras condiciones que impiden la prueba electrofisiológica.
4. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, prospectivo, de cohortes; análisis retrospectivo de los datos recogidos prospectivamente.

5. PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

   • para el diagnóstico de PIC y/o MIC se realizará PENT a las 72 horas del ingreso en UCI y cada 72 horas.
   • para evaluar los trastornos de la NMJ, se realizará SF-EMG en pacientes con un PENT anormal.
   • para evaluar la confiabilidad de TOF, la prueba se realizará antes, durante y después del tratamiento con NMBA y en todos los pacientes estudiados, independientemente de la administración de NMBA; la presencia del bloqueo neuromuscular será evaluada clínicamente y/o mediante pruebas instrumentales como el test de Desmedt.

   PROCEDIMIENTOS:

   ELECTROMIOGRAFÍA SIMPLIFICADA (EMG) La EMG simplificada se denomina Test del Nervio Peroneo (PENT), y consiste en medir el potencial de acción muscular compuesto (CMAP) de un solo nervio peroneo (si el primer nervio peroneo analizado es patológico) o de ambos nervios peroneos (si el primer nervio está sano). ICU-AW se diagnostica en caso de reducción de CMAP por debajo del límite habitual (calculado como dos desviaciones estándar del valor promedio de laboratorio). SF-EMG - ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA ÚNICA La Electromiografía de Fibra Única (SF-EMG) es una prueba que estudia los potenciales de acción de una sola fibra muscular. Permite el estudio de la microfisiología de las fibras musculares, e investiga alteraciones tempranas (a veces preclínicas) de la UNM, propias de la Miastenia Gravis. El electrodo de aguja para el análisis de fibra única se compone de una pequeña superficie de registro, y este es el cátodo, mientras que un segundo electrodo es el ánodo. El registro del potencial de acción muscular sigue a la activación de los músculos ensayados y esta activación puede ser voluntaria (SF-EMG voluntaria) o mediante estimulación (SF-EMG estimulada), con una frecuencia de estimulación de 2-10 Hz, una intensidad de 10-20 mA y una duración entre 10-50 ms. La variación en el intervalo de tiempo entre dos potenciales de acción de la misma unidad motora se denomina "jitter". SF-EMG mide la variación de este intervalo interpotencial (jitter), que puede aumentar en pacientes con enfermedades de la UNM. TOF - ACELEROMIOGRAFÍA TREN DE CUATRO La aceleromiografía TOF consiste en la aplicación consecutiva de cuatro estímulos eléctricos (generalmente 200 ms, 50 mA) a lo largo del trayecto del nervio cubital y en el registro de la aceleración inducida del pulgar; el resultado de esta prueba se expresa como la relación entre la cuarta y la primera magnitud de la respuesta. Si la proporción es superior al 90%, la respuesta se considerará normal y el significado clínico de este hallazgo es que el paciente no está (o no está más) bajo el efecto de los NMBA. Por el contrario, si la relación es inferior al 90%, el significado clínico es que el paciente está bajo el efecto de NMBA no despolarizantes. HERRAMIENTAS Tarjetas de detección en papel y electrónicas. OTRAS EVALUACIONES Recopilación de datos clínicos útiles para describir el estado de la población investigada. MANEJO DE DATOS Los datos de las mediciones electrofisiológicas realizadas a la cama del paciente se integrarán con los datos clínico-físicos y de laboratorio ordenados en una planilla (número progresivo, diagnóstico, iniciales, edad, sexo, peso, talla, IMC, días de hospitalización, tiempo de estancia en la UCI, procedimientos quirúrgicos previos, índices de inflamación, índices de función hepática y renal, índices de función de coagulación, modo de ventilación mecánica, puntaje simplificado de fisiología aguda II [SAPS II] y puntaje de evaluación de falla de orden secuencial [SOFA]). Recogida de datos: los datos serán recogidos diariamente por el investigador principal, así como por los estudiantes y médicos residentes implicados en el proyecto y previamente autorizados para acudir al centro con fines formativos. Reglas sobre el manejo de datos personales: ver el siguiente punto para el respeto a la privacidad. Métodos operativos de gestión de datos: registro de datos en papel y/o tarjeta electrónica sin subir a fichero, gestión de archivos electrónicos o trámites de vinculación con otras bases de datos.

6. ANÁLISIS Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS

   Se realizará un análisis estadístico descriptivo para representar:

   A. Las características de la población: número de sujetos, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), Glasgow Come Score (GCS), puntaje SOFA y SAPS II, días de hospitalización en UCI, motivo de ingreso en UCI, uso de aminas, presencia y gravedad del estado infeccioso. En particular:

   • Variables cualitativas (ej. sexo, enfermedad) se expresará como moda y distribución de frecuencias.
   • Variables cuantitativas ordinales (ej. GCS) se expresará como mediana y rango intercuartílico.
   • Variables cuantitativas continuas (p. edad, IMC) se expresará como media y desviación estándar.

   B. Los resultados de las pruebas diagnósticas aplicadas:

   • el resultado del PENT se expresará como la magnitud del potencial (mV);
   • el resultado de la SF-EMG se expresará como la variación del intervalo de tiempo entre los dos potenciales de acción de una misma unidad motora (jitter) (mseg)
   • el resultado del TOF se expresará como la relación entre la cuarta magnitud de respuesta y la primera. Se realizará un análisis estadístico inferencial para representar la prevalencia de los trastornos de la UNM en la población general intensivista y la confiabilidad del TOF en términos de especificidad y sensibilidad para el diagnóstico del bloqueo neuromuscular. TAMAÑO DE LA MUESTRA La hipótesis del investigador es que los trastornos de la UNM en la población de estudio son inexistentes o en todo caso epidemiológicamente irrelevantes, por lo que una muestra de 73 pacientes con test negativo permitirá afirmar que la prevalencia de dicho trastorno es inferior al 10%. Si una o más pruebas SF-EMG son positivas, la prevalencia de trastornos de la NMJ se calculará a partir de esos resultados con un intervalo de confianza del 95 %. Después de la inscripción de 35 pacientes estudiados con SF-EMG, se realizará un análisis interino y se estimará la prevalencia de los trastornos de la UNM mediante una prueba binomial exacta y se calculará el intervalo de confianza del 95 %. Para realizar el segundo objetivo del estudio (evaluar la fiabilidad del TOF en pacientes críticos) una muestra de 85 pacientes permitirá estimar la sensibilidad y especificidad con una precisión del 10% bajo la hipótesis realista de que son del 100% y del 90%. % respectivamente.
7. ASPECTOS ÉTICOS El estudio, al ser observacional, no supondrá, por sí mismo, ningún riesgo para ningún paciente. Los datos de los pacientes incluidos en el estudio serán físico-técnicos (pruebas PENT y SF-EMG) y clínico-laboratoriales. Se obtendrán de la práctica clínica habitual. El investigador procederá a la información exhaustiva sobre la naturaleza del estudio y las operaciones de análisis hacia los pacientes; los mismos pacientes, informados de la naturaleza de los datos recabados, estarán obligados a manifestar el consentimiento informado, de acuerdo con la normativa vigente. En el caso de pacientes que no puedan dar un consentimiento válido, la recogida y el tratamiento de los datos sólo se realizarán después de que los propios pacientes hayan recuperado la capacidad perdida y hayan dado su consentimiento o después de que lo hayan hecho sus representantes legales. El estudio no altera la relación riesgo/beneficio de los procedimientos utilizados para la adquisición de datos; en cuanto a los actos específicos del estudio, esta relación es cero. Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con este protocolo, con los principios de buenas prácticas clínicas de acuerdo con las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para Productos Farmacéuticos para Uso Humano (ICH GCP) y los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki.
8. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO Los pacientes expresarán su consentimiento informado para la realización del estudio y el manejo de datos sensibles mediante la firma de su propio formulario en los formularios especialmente preparados. En el caso de pacientes incapaces de obrar y para los cuales exista representante legal, el consentimiento informado será otorgado por éste. La nota informativa previa a la obtención del consentimiento será facilitada por el investigador principal.
9. APROBACIÓN POR EL COMITÉ DE ÉTICA RESPONSABLE Los documentos del estudio fueron revisados ​​y aprobados por el Comité de Ética responsable (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y PRIVACIDAD La confidencialidad de los datos recogidos (incluidos los datos de laboratorio) se mantendrá mediante la conservación rigurosa de las fichas de recogida de datos por parte de los investigadores y los pacientes implicados serán identificados con códigos que garanticen el anonimato, incluso para cumplir con las privacidad de los sujetos, de acuerdo con la ley vigente.
11. PROPIEDAD DE LOS DATOS La propiedad de los datos relacionados con el estudio, su ejecución y sus resultados pertenecen al patrocinador.
12. PUBLICACIÓN DE RESULTADOS El investigador se reserva el derecho de publicar los resultados del estudio a través de trabajos publicados en revistas especializadas cuyas políticas editoriales respeten las leyes vigentes, con particular referencia al anonimato de los datos.
13. CONSERVACIÓN DE DOCUMENTOS DEL ESTUDIO Toda la información relacionada con los participantes del estudio, incluidos los formularios de recolección de datos, la documentación "fuente" (además de los registros médicos ya almacenados por el hospital), todos los datos clínicos y de laboratorio utilizados para el estudio, así como todos los la documentación relativa a la presentación y aprobación por parte del Comité de Ética, el consentimiento informado y toda la documentación reglamentaria, etc. será conservada por los investigadores en un lugar seguro y accesible para posibles inspecciones.