Avaliação da junção neuromuscular usando a eletromiografia de fibra única e confiabilidade do trem de quatro em pacientes críticos.

TÍTULO COMPLETO DO ESTUDO: AVALIAÇÃO DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR USANDO A ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA E CONFIABILIDADE DO TRAIN-OF-FOUR EM PACIENTES CRÍTICOS. Autor e responsável pelo estudo: Dr. Matteo Filippini Patrocínio: ASST Spedali Civili di Brescia - Itália

1. LÓGICA DO ESTUDO Pacientes portadores de doenças críticas internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são frequentemente acometidos por falência de múltiplos órgãos. Dentre essas disfunções, é muito importante citar a falência do sistema neuromuscular, conhecida como Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI-AW). Em pacientes não cooperativos, a eletromiografia simplificada (chamada Teste do Nervo Peroneal, PENT) permite diagnosticar a Polineuropatia da Doença Crítica (CIP) e/ou a Miopatia da Doença Crítica (CIM), que são duas causas de UTI-SA. A UTI-AW pode envolver tanto nervos quanto músculos, mas até o momento não há evidências sobre o envolvimento do terceiro elemento do sistema neuromuscular: a junção neuromuscular (JNM). A técnica padrão-ouro para estudar a função do SNM é o teste de Desmedt, um tipo particular de Eletroneurografia (ENG); a Eletromiografia de Fibra Única (SF-EMG ) pode ser uma técnica válida e mais sensível para esta análise. A disseminação do uso de Agentes Bloqueadores Neuromusculares (NMBAs) levou à introdução do monitoramento por aceleromiografia Train-of-Four (TOF) na UTI; no entanto, faltam informações sobre sua confiabilidade em pacientes críticos. Algumas condições relacionadas a doenças críticas, como a UTI-AW, podem tornar o monitoramento TOF não confiável.
2. OBJETIVOS DO ESTUDO A. Estimar a prevalência de distúrbios MNJ adquiridos durante doenças críticas usando SF-EMG. B. Avaliar a confiabilidade do TOF em pacientes gravemente enfermos.

3. POPULAÇÃO População-alvo: pacientes com doenças críticas internados na Unidade de Terapia Intensiva Geral (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Critérios de inclusão: pacientes adultos (maiores de 18 anos) internados em UTI. Para realizar o primeiro objetivo do estudo, serão avaliados pacientes com PENT patológico. Para realizar o segundo objetivo do estudo, serão avaliados pacientes que recebem NMBAs; pacientes que não recebem NMBAs também serão avaliados, como grupo controle.

   Critério de exclusão:

   • pacientes com doença terminal;
   • pacientes com perspectiva de permanência na UTI inferior a 72 horas;
   • pacientes com doença crônica associada a neuropatia ou miopatia conhecida;
   • pacientes tratados com drogas que podem causar neurotoxicidade e miotoxicidade;
   • pacientes com lesões primárias ou secundárias agudas do Sistema Nervoso Periférico (SNP) ou lesões musculares;
   • pacientes com próteses, feridas ou outras condições que impeçam o teste eletrofisiológico.
4. DESENHO DO ESTUDO Estudo observacional, prospectivo, de coorte; análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente.

5. PROCEDIMENTOS OPERATIVOS

   • para diagnosticar CIP e/ou CIM, o PENT será realizado após 72 horas da admissão na UTI e a cada 72 horas.
   • para avaliar os distúrbios da JNM, o SF-EMG será realizado em pacientes com um PENT anormal.
   • para avaliar a confiabilidade do TOF, o teste será realizado antes, durante e após o tratamento com NMBAs e em todos os pacientes estudados, independentemente da administração de NMBAs; a presença do bloqueio neuromuscular será avaliada clinicamente e/ou por meio de testes instrumentais como o teste de Desmedt.

   PROCEDIMENTOS:

   ELETROMIOGRAFIA (EMG) SIMPLIFICADA A EMG simplificada é chamada de Teste do Nervo Peroneal (PENT) e consiste na medição do potencial de ação muscular composto (CMAP) de um único nervo fibular (se o primeiro nervo peroneal testado for patológico) ou de ambos os nervos fibulares (se o primeiro nervo estiver saudável). O ICU-AW é diagnosticado em caso de redução do CMAP abaixo do ponto de corte usual (calculado como dois desvios padrão do valor médio do laboratório). SF-EMG - ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA A Eletromiografia de Fibra Única (SF-EMG) é um teste que estuda os potenciais de ação de uma única fibra muscular. Permite o estudo da microfisiologia das fibras musculares, e investiga alterações precoces (por vezes pré-clínicas) da JNM, típicas da Miastenia Gravis. O eletrodo de agulha para a análise de fibra única é composto por uma pequena superfície de registro, e este é o cátodo, enquanto um segundo eletrodo é o ânodo. O registro do potencial de ação muscular segue a ativação dos músculos testados e essa ativação pode ser voluntária (SF-EMG voluntária) ou por estimulação (SF-EMG estimulada), com frequência de estimulação de 2-10 Hz, intensidade de 10-20 mA e uma duração entre 10-50 ms. A variação no intervalo de tempo entre dois potenciais de ação da mesma unidade motora é chamada de "jitter". A SF-EMG mede a variação desse intervalo interpotencial (jitter), que pode estar aumentado em pacientes com doenças da JNM. TOF - ACELEROMIOGRAFIA TRAIN-OF-FOUR A aceleromiografia TOF consiste na aplicação consecutiva de quatro estímulos elétricos (geralmente 200 ms, 50 mA) ao longo do nervo ulnar e no registro da aceleração induzida pelo polegar; o resultado deste teste é expresso como a razão da quarta para a primeira magnitude da resposta. Se a relação for maior que 90%, a resposta será considerada normal, e o significado clínico desse achado é que o paciente não está (ou não está mais) sob o efeito dos NMBAs. Por outro lado, se a proporção for inferior a 90%, o significado clínico é que o paciente está sob efeito de NMBAs não despolarizantes. FERRAMENTAS Placas de detecção em papel e eletrônicas. OUTRAS AVALIAÇÕES Coleta de dados clínicos úteis para descrever a situação da população investigada. GERENCIAMENTO DE DADOS Os dados das medidas eletrofisiológicas realizadas no leito do paciente serão integrados aos dados clínico-físicos e laboratoriais ordenados em planilha (número progressivo, diagnóstico, iniciais, idade, sexo, peso, altura, IMC, dias de internação, tempo de internação a UTI, procedimentos cirúrgicos anteriores, índices de inflamação, índices de função hepática e renal, índices de função de coagulação, modo de ventilação mecânica, escore simplificado de fisiologia aguda II [SAPS II] e escore de avaliação de falha de ordem sequencial [SOFA]). Coleta de dados: os dados serão coletados diariamente pelo pesquisador principal, bem como por alunos e médicos residentes envolvidos no projeto e previamente cedidos com a devida autorização para comparecer ao centro para fins de treinamento. Regras sobre gestão de dados pessoais: veja o próximo ponto para o respeito à privacidade. Métodos operacionais de gestão de dados: registo de dados em papel e/ou cartão eletrónico sem carregamento para arquivo, gestão de arquivos eletrónicos ou procedimentos de ligação com outras bases de dados.

6. ANÁLISE ESTATÍSTICA E MÉTODOS

   Uma análise estatística descritiva será realizada para representar:

   A. As características da população: número de indivíduos, sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), Glasgow Come Score (GCS), escore SOFA e SAPS II, dias de internação na UTI, motivo da internação na UTI, uso de aminas, presença e gravidade do estado infeccioso. Em particular:

   • Variáveis ​​qualitativas (por exemplo, sexo, doença) será expresso como distribuição de moda e frequência.
   • Variáveis ​​quantitativas ordinais (por exemplo, GCS) será expressa como mediana e intervalo interquartílico.
   • Variáveis ​​quantitativas contínuas (por exemplo, idade, IMC) será expressa em média e desvio padrão.

   B. Os resultados dos testes de diagnóstico aplicados:

   • o resultado do PENT será expresso como a magnitude do potencial (mV);
   • o resultado do SF-EMG será expresso como a variação do intervalo de tempo entre os dois potenciais de ação da mesma unidade motora (jitter) (mseg)
   • o resultado do TOF será expresso como a razão da quarta magnitude de resposta para a primeira. Uma análise estatística inferencial será realizada para representar a prevalência de distúrbios da JNM na população intensivista geral e a confiabilidade do TOF em termos de especificidade e sensibilidade para o diagnóstico do bloqueio neuromuscular. TAMANHO DA AMOSTRA A hipótese do investigador é que as doenças MNJ na população em estudo são inexistentes ou de qualquer forma epidemiologicamente irrelevantes: portanto uma amostra de 73 pacientes com teste negativo permitirá afirmar que a prevalência dessa doença é inferior a 10%. Se um ou mais testes de SF-EMG forem positivos, a prevalência de distúrbios da JNM será calculada a partir desses resultados com um intervalo de confiança de 95%. Após a inscrição de 35 pacientes estudados com SF-EMG, uma análise ad-interim será realizada e a prevalência de distúrbios da JNM será estimada por um teste binomial exato e o intervalo de confiança de 95% será calculado. Para realizar o segundo objetivo do estudo (avaliar a confiabilidade do TOF em pacientes críticos), uma amostra de 85 pacientes permitirá estimar a sensibilidade e especificidade com uma precisão de 10% sob a hipótese realista de que são 100% e 90 % respectivamente.
7. ASPECTOS ÉTICOS O estudo, sendo observacional, não acarretará, por si só, qualquer risco para nenhum paciente. Os dados dos pacientes incluídos no estudo serão físico-técnicos (testes PENT e SF-EMG) e clínico-laboratoriais. Eles serão obtidos da prática clínica padrão. O investigador procederá a informação exaustiva sobre a natureza do estudo e as operações de análise junto dos doentes; os mesmos pacientes, informados sobre a natureza dos dados recolhidos, serão obrigados a expressar o consentimento informado, de acordo com a regulamentação em vigor. No caso de pacientes impossibilitados de dar consentimento válido, a coleta e processamento de dados somente ocorrerá após os próprios pacientes terem recuperado sua capacidade perdida e dado consentimento ou após isso ter sido feito por representantes legais. O estudo não altera a relação risco/benefício dos procedimentos utilizados para aquisição de dados; relativamente aos actos específicos do estudo, esta relação é zero. Este estudo será conduzido de acordo com este protocolo, com os princípios de boa prática clínica de acordo com as diretrizes e princípios éticos da Conferência Internacional sobre Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos para Uso Humano (ICH GCP) estabelecidos na Declaração de Helsinki.
8. INFORMAÇÃO AO PACIENTE E CONSENTIMENTO Os pacientes expressarão seu consentimento informado para a realização do estudo e o gerenciamento de dados confidenciais, assinando seu próprio formulário nos formulários especialmente preparados. No caso de doentes impossibilitados de agir e para os quais exista representante legal, o consentimento informado será prestado por este último. A nota informativa antes da obtenção do consentimento será fornecida pelo investigador principal.
9. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA RESPONSÁVEL Os documentos do estudo foram revisados ​​e aprovados pelo Comitê de Ética responsável (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS E PRIVACIDADE A confidencialidade dos dados recolhidos (incluindo dados laboratoriais) será mantida através da rigorosa conservação das fichas de recolha de dados por parte dos investigadores e os doentes envolvidos serão identificados com códigos que garantem o anonimato, até para o cumprimento das privacidade dos sujeitos, de acordo com a legislação em vigor.
11. PROPRIEDADE DOS DADOS A propriedade dos dados relativos ao estudo, sua execução e seus resultados pertencem ao patrocinador.
12. PUBLICAÇÃO DOS RESULTADOS O investigador reserva-se o direito de publicar os resultados do estudo através de trabalhos publicados em revistas especializadas cujas políticas editoriais respeitem a legislação em vigor, com especial referência ao anonimato dos dados.
13. CONSERVAÇÃO DOS DOCUMENTOS DO ESTUDO Todas as informações relacionadas aos participantes do estudo, incluindo fichas de coleta de dados, documentação "fonte" (além dos prontuários já armazenados pelo hospital), todos os dados clínicos e laboratoriais utilizados para o estudo, bem como todos os a documentação referente à submissão e aprovação pelo Comitê de Ética, o consentimento informado e toda a documentação regulamentar, etc. serão guardados pelos investigadores em local seguro e acessível para eventuais inspeções.