Bewertung der neuromuskulären Verbindung unter Verwendung der Einzelfaser-Elektromyographie und Zuverlässigkeit von Train-Of-Four bei kritisch kranken Patienten.

VOLLSTÄNDIGER TITEL DER STUDIE: BEWERTUNG DER NEUROMUSKULÄREN JUNKTION UNTER VERWENDUNG DER EINZELFASER-ELEKTROYOGRAPHIE UND ZUVERLÄSSIGKEIT VON TRAIN-OF-FOUR BEI KRITISCH KRANKEN PATIENTEN. Autor und verantwortlich für die Studie: Dr. Matteo Filippini Sponsor: ASST Spedali Civili di Brescia - Italien

1. BEGRÜNDUNG DER STUDIE Schwerkranke Patienten, die auf der Intensivstation (ICU) aufgenommen werden, sind häufig von multiplem Organversagen betroffen. Unter diesen Funktionsstörungen ist es sehr wichtig, das Versagen des neuromuskulären Systems zu erwähnen, das als auf der Intensivstation erworbene Schwäche (ICU-AW) bekannt ist. Bei nicht kooperativen Patienten ermöglicht die vereinfachte Elektromyographie (genannt Peroneal Nerve Test, PENT) die Diagnose der Critical Illness Polyneuropathie (CIP) und/oder der Critical Illness Myopathie (CIM), die zwei Ursachen für ICU-AW sind. Das ICU-AW kann sowohl Nerven als auch Muskeln betreffen, aber bisher gab es keine Hinweise auf die Beteiligung des dritten Elements des neuromuskulären Systems: der neuromuskulären Synapse (NMJ). Die Goldstandardtechnik zur Untersuchung der Funktion des NMJ ist der Desmedt-Test, eine besondere Art der Elektroneurographie (ENG); Die Einzelfaser-Elektromyographie (SF-EMG) könnte eine gültige und empfindlichere Technik für diese Analyse sein. Die zunehmende Verwendung von neuromuskulären Blockern (NMBAs) hat zur Einführung der Train-Of-Four-Akzeleromyographie (TOF)-Überwachung auf der Intensivstation geführt; Es fehlen jedoch Informationen über seine Zuverlässigkeit bei kritisch kranken Patienten. Einige Bedingungen im Zusammenhang mit kritischen Erkrankungen, wie das ICU-AW, könnten die TOF-Überwachung unzuverlässig machen.
2. STUDIENZIELE A. Abschätzung der Prävalenz von NMJ-Erkrankungen, die während kritischer Erkrankungen erworben wurden, unter Verwendung von SF-EMG. B. Zur Beurteilung der Zuverlässigkeit von TOF bei kritisch kranken Patienten.

3. BEVÖLKERUNG Zielpopulation: Patienten mit kritischen Erkrankungen, die auf der Allgemeinen Intensivstation (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia) stationär behandelt werden. Einschlusskriterien: erwachsene Patienten (18 Jahre und älter), die auf der Intensivstation stationär behandelt werden. Um das erste Ziel der Studie zu realisieren, werden Patienten mit pathologischem PENT evaluiert. Um das zweite Ziel der Studie zu verwirklichen, werden Patienten, die NMBAs erhalten, evaluiert; Patienten, die keine NMBAs erhalten, werden ebenfalls als Kontrollgruppe bewertet.

   Ausschlusskriterien:

   • Patienten mit einer unheilbaren Krankheit;
   • Patienten mit einer voraussichtlichen Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation von weniger als 72 Stunden;
   • Patienten mit einer chronischen Krankheit, die mit bekannter Neuropathie oder Myopathie einhergeht;
   • Patienten, die mit Arzneimitteln behandelt werden, die Neurotoxizität und Myotoxizität verursachen können;
   • Patienten mit primären oder sekundären akuten Läsionen des peripheren Nervensystems (PNS) oder Muskelläsionen;
   • Patienten mit Prothesen, Wunden oder anderen Erkrankungen, die elektrophysiologische Tests verhindern.
4. STUDIENDESIGN Beobachtende, prospektive Kohortenstudie; Retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten.

5. OPERATIVE VERFAHREN

   • Zur Diagnose von CIP und/oder CIM wird PENT 72 Stunden nach der Aufnahme auf der Intensivstation und alle 72 Stunden durchgeführt.
   • Zur Beurteilung von NMJ-Erkrankungen wird bei Patienten mit anormalem PENT ein SF-EMG durchgeführt.
   • um die Zuverlässigkeit von TOF zu bewerten, wird der Test vor, während und nach der NMBAS-Behandlung und bei allen untersuchten Patienten unabhängig von der NMBAS-Verabreichung durchgeführt; Das Vorhandensein der neuromuskulären Blockade wird klinisch und/oder mit instrumentellen Tests wie dem Desmedt-Test bewertet.

   VERFAHREN:

   VEREINFACHTE ELEKTROMYOGRAPHIE (EMG) Das vereinfachte EMG wird als Peroneusnerventest (PENT) bezeichnet und besteht aus der Messung des zusammengesetzten Muskelaktionspotentials (CMAP) eines einzelnen Peroneusnervs (wenn der erste getestete Peroneusnerv pathologisch ist) oder beider Peroneusnerven (wenn der erste Nerv gesund ist). ICU-AW wird diagnostiziert, wenn der CMAP-Wert unter dem üblichen Grenzwert (berechnet als zwei Standardabweichungen vom durchschnittlichen Laborwert) liegt. SF-EMG - EINZELFASER-ELEKTROMYOGRAPHIE Die Einzelfaser-Elektromyographie (SF-EMG) ist ein Test, der die Aktionspotentiale einzelner Muskelfasern untersucht. Es ermöglicht die Untersuchung der Mikrophysiologie der Muskelfasern und untersucht frühe Veränderungen (manchmal vorklinisch) von NMJ, die typisch für Myasthenia Gravis sind. Die Nadelelektrode für die Einzelfaseranalyse besteht aus einer kleinen Registrierungsfläche, und diese ist die Kathode, während eine zweite Elektrode die Anode ist. Die Registrierung des Muskelaktionspotentials folgt der getesteten Muskelaktivierung, und diese Aktivierung kann freiwillig (freiwilliges SF-EMG) oder durch Stimulation (stimuliertes SF-EMG) mit einer Stimulationsfrequenz von 2–10 Hz, einer Intensität von 10–20 mA und erfolgen eine Dauer zwischen 10-50 ms. Die Variation des Zeitintervalls zwischen zwei Aktionspotentialen derselben motorischen Einheit wird als "Jitter" bezeichnet. SF-EMG misst die Variation dieses Interpotentialintervalls (Jitter), das bei Patienten mit NMJ-Erkrankungen erhöht sein kann. TOF - TRAIN-OF-FOUR ACCELEROMYOGRAPHY Die TOF-Akzeleromyographie besteht in der aufeinanderfolgenden Applikation von vier elektrischen Stimuli (in der Regel 200 ms, 50 mA) durch den Verlauf des N. ulnaris und in der Aufzeichnung der induzierten Daumenbeschleunigung; das Ergebnis dieses Tests wird als Verhältnis der vierten zur ersten Größe der Reaktion ausgedrückt. Wenn das Verhältnis größer als 90 % ist, wird das Ansprechen als normal angesehen, und die klinische Bedeutung dieses Befunds ist, dass der Patient nicht (oder nicht mehr) unter der Wirkung von NMBAs steht. Umgekehrt, wenn das Verhältnis weniger als 90 % beträgt, ist die klinische Bedeutung, dass der Patient unter der Wirkung von nicht-depolarisierenden NMBAs steht. WERKZEUGE Papier- und elektronische Erkennungstafeln. SONSTIGE BEWERTUNGEN Sammlung klinischer Daten, die zur Beschreibung des Zustands der untersuchten Population nützlich sind. DATENVERWALTUNG Elektrophysiologische Messdaten, die am Bett des Patienten durchgeführt werden, werden mit klinisch-physikalischen und Labordaten integriert, die in einem Arbeitsblatt angeordnet sind (fortlaufende Nummer, Diagnose, Initialen, Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, BMI, Tage des Krankenhausaufenthalts, Dauer des Aufenthalts). auf der Intensivstation, frühere chirurgische Eingriffe, Entzündungsindizes, Leber- und Nierenfunktionsindizes, Gerinnungsfunktionsindizes, mechanischer Beatmungsmodus, vereinfachter akuter Physiologie-Score II [SAPS II] und Sequential Order Failure Assessment [SOFA]-Score). Datenerhebung: Die Datenerhebung erfolgt täglich durch den Studienleiter sowie durch am Projekt beteiligte Studenten und niedergelassene Ärzte, die zuvor mit entsprechender Genehmigung zum Besuch des Zentrums zu Schulungszwecken ausgestattet wurden. Regeln für die Verwaltung personenbezogener Daten: Siehe den nächsten Punkt zum Schutz der Privatsphäre. Betriebliche Methoden der Datenverwaltung: Aufzeichnung von Daten auf Papier und/oder elektronischer Karte ohne Hochladen in eine Datei, Verwaltung elektronischer Archive oder Verknüpfungsverfahren mit anderen Datenbanken.

6. STATISTISCHE ANALYSE UND METHODEN

   Eine deskriptive statistische Analyse wird durchgeführt, um Folgendes darzustellen:

   A. Die Merkmale der Bevölkerung: Anzahl der Probanden, Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index (BMI), Glasgow Come Score (GCS), SOFA-Score und SAPS II, Tage des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation, Grund für die Aufnahme auf der Intensivstation, Nutzung von Amine, Vorhandensein und Schwere des infektiösen Zustands. Im Speziellen:

   • Qualitative Variablen (bspw. Geschlecht, Krankheit) werden als Modus- und Häufigkeitsverteilung ausgedrückt.
   • Ordinale quantitative Variablen (z. B. GCS) wird als Median und Interquartilsabstand ausgedrückt.
   • Kontinuierliche quantitative Variablen (z. B. Alter, BMI) werden als Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt.

   B. Die Ergebnisse der angewandten diagnostischen Tests:

   • das Ergebnis des PENT wird als Größe des Potentials (mV) ausgedrückt;
   • Das Ergebnis des SF-EMG wird als Variation des Zeitintervalls zwischen den beiden Aktionspotentialen derselben motorischen Einheit (Jitter) (ms) ausgedrückt.
   • das Ergebnis des TOF wird als Verhältnis der vierten Ansprechgröße zur ersten ausgedrückt. Eine inferenzstatistische Analyse wird durchgeführt, um die Prävalenz von NMJ-Störungen in der allgemeinen intensivistischen Bevölkerung und die Zuverlässigkeit von TOF in Bezug auf Spezifität und Sensitivität für die Diagnose der neuromuskulären Blockade darzustellen. PROBENUMFANG Die Hypothese des Forschers ist, dass NMJ-Störungen in der Studienpopulation nicht vorhanden oder jedenfalls epidemiologisch irrelevant sind: Daher lässt eine Stichprobe von 73 Patienten mit negativem Test die Bestätigung zu, dass die Prävalenz dieser Störung weniger als 10 % beträgt. Wenn ein oder mehrere SF-EMG-Tests positiv sind, wird die Prävalenz von NMJ-Erkrankungen aus diesen Ergebnissen mit einem Konfidenzintervall von 95 % berechnet. Nach der Aufnahme von 35 Patienten, die mit SF-EMG untersucht wurden, wird eine Ad-Interim-Analyse durchgeführt, und die Prävalenz von NMJ-Erkrankungen wird durch einen exakten Binomialtest geschätzt und das 95%-Konfidenzintervall wird berechnet. Um das zweite Ziel der Studie (die Bewertung der Zuverlässigkeit von TOF bei kritisch kranken Patienten) zu verwirklichen, wird eine Stichprobe von 85 Patienten eine Schätzung der Sensitivität und Spezifität mit einer Genauigkeit von 10 % unter der realistischen Hypothese, dass sie 100 % und 90 sind, ermöglichen % beziehungsweise.
7. ETHISCHE ASPEKTE Da es sich bei der Studie um eine Beobachtungsstudie handelt, bringt sie an sich kein Risiko für einen Patienten mit sich. Die Daten der in die Studie eingeschlossenen Patienten werden physikalisch-technisch (PENT- und SF-EMG-Tests) und klinisch-laboratorisch sein. Sie werden aus der klinischen Standardpraxis erhalten. Der Prüfarzt wird mit umfassenden Informationen über die Art der Studie und die Analyseverfahren gegenüber Patienten fortfahren; Dieselben Patienten, die auf die Art der gesammelten Daten aufmerksam gemacht werden, müssen gemäß den geltenden Vorschriften die Einwilligung nach Aufklärung ausdrücken. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten erfolgt eine Datenerhebung und -verarbeitung erst nach Wiedererlangung der Handlungsfähigkeit und Einwilligung durch den Patienten selbst oder durch gesetzliche Vertreter. Die Studie ändert nichts am Nutzen-Risiko-Verhältnis der zur Datenerhebung eingesetzten Verfahren; in Bezug auf die spezifischen Studienhandlungen ist dieses Verhältnis null. Diese Studie wird in Übereinstimmung mit diesem Protokoll, mit den Grundsätzen guter klinischer Praxis gemäß den Richtlinien der International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH GCP) und den in der Deklaration von Helsinki festgelegten ethischen Grundsätzen durchgeführt.
8. INFORMATION FÜR DEN PATIENTEN UND EINWILLIGUNG Die Patienten geben ihre informierte Zustimmung zur Durchführung der Studie und der Verwaltung sensibler Daten, indem sie ihr eigenes Formular auf den speziell vorbereiteten Formularen unterschreiben. Bei nicht handlungsfähigen Patientinnen und Patienten, für die es einen gesetzlichen Vertreter gibt, wird die Einwilligung nach Aufklärung durch diesen erteilt. Der Aufklärungsvermerk vor Einholung der Einwilligung erfolgt durch den Studienleiter.
9. GENEHMIGUNG DURCH DIE ZUSTÄNDIGE ETHIKKOMITEE Die Unterlagen der Studie wurden von der zuständigen Ethikkommission (Comitato Etico di Brescia, NP2963) geprüft und genehmigt.
10. VERTRAULICHKEIT VON DATEN UND PRIVATSPHÄRE Die Vertraulichkeit der gesammelten Daten (einschließlich Labordaten) wird durch die strenge Aufbewahrung von Datenerfassungskarten durch die Ermittler gewahrt und die beteiligten Patienten werden mit Codes identifiziert, die Anonymität garantieren, auch um die zu erfüllen Privatsphäre der Subjekte gemäß geltendem Recht.
11. EIGENTUM DER DATEN Das Eigentum an den Daten im Zusammenhang mit der Studie, ihrer Durchführung und ihren Ergebnissen liegt beim Sponsor.
12. VERÖFFENTLICHUNG DER ERGEBNISSE Der Forscher behält sich das Recht vor, die Ergebnisse der Studie durch Arbeiten zu veröffentlichen, die in Fachzeitschriften veröffentlicht werden, deren redaktionelle Richtlinien die geltenden Gesetze respektieren, insbesondere in Bezug auf die Anonymität der Daten.
13. AUFBEWAHRUNG VON STUDIENUNTERLAGEN Alle Informationen zu den Studienteilnehmern, einschließlich Datenerhebungsformulare, Dokumentations-"Quelle" (zusätzlich zu den bereits vom Krankenhaus gespeicherten Krankenakten), alle klinischen und Labordaten, die für die Studie verwendet wurden, sowie alle Unterlagen über die Einreichung und Genehmigung durch die Ethikkommission, die Einverständniserklärung und alle regulatorischen Unterlagen usw. werden von den Prüfern an einem sicheren und zugänglichen Ort für mögliche Inspektionen aufbewahrt.