Ocena połączenia nerwowo-mięśniowego za pomocą elektromiografii pojedynczego włókna i wiarygodności Train-Of-Four u pacjentów w stanie krytycznym.

PEŁNY TYTUŁ BADANIA: OCENA POŁĄCZENIA NEUROMUSKULARNEGO Z WYKORZYSTANIEM ELEKTROMIOGRAFII POJEDYNCZEGO WŁÓKNA ORAZ NIEZAWODNOŚCI SKŁADU CZTERECH U PACJENTÓW W KRYTYCZNYM STANIE CHORYM. Autor i odpowiedzialny za badanie: dr Matteo Filippini Sponsor: ASST Spedali Civili di Brescia - Włochy

1. UZASADNIENIE BADANIA Pacjenci w stanie krytycznym, przyjmowani na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM), często są dotknięci niewydolnością wielonarządową. Wśród tych dysfunkcji bardzo ważna jest niewydolność układu nerwowo-mięśniowego, znana jako Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICU-AW). U pacjentów niewspółpracujących uproszczona elektromiografia (tzw. test nerwu strzałkowego, PENT) pozwala na rozpoznanie krytycznej polineuropatii (CIP) i/lub miopatii krytycznej (CIM), które są dwiema przyczynami OIT-AW. OIT-AW może obejmować zarówno nerwy, jak i mięśnie, ale jak dotąd nie ma dowodów na zajęcie trzeciego elementu układu nerwowo-mięśniowego: połączenia nerwowo-mięśniowego (NMJ). Złotą standardową techniką badania funkcji NMJ jest test Desmedta, szczególny rodzaj elektroneurografii (ENG); Elektromiografia pojedynczego włókna (SF-EMG) może być ważną i bardziej czułą techniką tej analizy. Rozpowszechnione stosowanie środków blokujących nerwowo-mięśniowe (NMBA) doprowadziło do wprowadzenia monitorowania akceleromiografii Train-Of-Four (TOF) na oddziałach intensywnej terapii; brakuje jednak informacji na temat jego wiarygodności u pacjentów w stanie krytycznym. Niektóre stany związane z chorobą krytyczną, takie jak OIOM-AW, mogą sprawić, że monitorowanie TOF będzie niewiarygodne.
2. CELE BADANIA A. Oszacowanie rozpowszechnienia zaburzeń NMJ nabytych podczas chorób krytycznych za pomocą SF-EMG. B. Ocena wiarygodności TOF u pacjentów w stanie krytycznym.

3. POPULACJA Populacja docelowa: pacjenci w stanie krytycznym hospitalizowani na Ogólnym Oddziale Intensywnej Terapii (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Kryteria włączenia: pacjenci dorośli (18 lat i starsi) hospitalizowani na OIT. Aby zrealizować pierwszy cel pracy, ocenie zostaną poddani pacjenci z patologicznym PENT. W celu realizacji drugiego celu badania oceniani będą pacjenci otrzymujący NMBA; pacjenci, którzy nie otrzymują NMBA, również zostaną poddani ocenie jako grupa kontrolna.

   Kryteria wyłączenia:

   • pacjenci ze śmiertelną chorobą;
   • pacjenci z perspektywą pobytu na OIT krótszą niż 72 godziny;
   • pacjentów z przewlekłą chorobą związaną ze znaną neuropatią lub miopatią;
   • pacjenci leczeni lekami, które mogą powodować neurotoksyczność i miotoksyczność;
   • pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi ostrymi uszkodzeniami obwodowego układu nerwowego (PNS) lub uszkodzeniami mięśni;
   • pacjentów z protezami, ranami lub innymi stanami, które uniemożliwiają wykonanie badań elektrofizjologicznych.
4. PROJEKT BADANIA Obserwacyjne, prospektywne, kohortowe; retrospektywna analiza prospektywnie zebranych danych.

5. PROCEDURY OPERACYJNE

   • w celu rozpoznania CIP i/lub CIM, PENT będzie wykonywany po 72 godzinach od przyjęcia na OIT i co 72 godziny.
   • w celu oceny zaburzeń NMJ u pacjentów z nieprawidłowym PENT zostanie wykonane badanie SF-EMG.
   • w celu oceny rzetelności TOF badanie zostanie wykonane przed, w trakcie i po leczeniu NMBA oraz u wszystkich badanych pacjentów, niezależnie od podawania NMBA; obecność blokady nerwowo-mięśniowej zostanie oceniona klinicznie i/lub za pomocą testów instrumentalnych, takich jak test Desmedta.

   PROCEDURY:

   UPROSZCZONA ELEKTROMIOGRAFIA (EMG) Uproszczony EMG nazywa się testem nerwu strzałkowego (PENT) i polega na pomiarze złożonego potencjału czynnościowego mięśnia (CMAP) pojedynczego nerwu strzałkowego (jeśli pierwszy badany nerw strzałkowy jest patologiczny) lub obu nerwów strzałkowych (jeśli pierwszy nerw jest zdrowy). OIOM-AW rozpoznaje się w przypadku obniżenia CMAP poniżej zwykłego punktu odcięcia (obliczonego jako dwa odchylenia standardowe od średniej wartości laboratoryjnej). SF-EMG - ELEKTROMIOGRAFIA POJEDYNCZEGO WŁÓKNA Elektromiografia pojedynczego włókna (SF-EMG) jest testem, który bada potencjały czynnościowe pojedynczego włókna mięśniowego. Pozwala na badanie mikrofizjologii włókien mięśniowych oraz badanie wczesnych zmian (czasem przedklinicznych) NMJ, typowych dla Myasthenia Gravis. Elektroda igłowa do analizy pojedynczego włókna składa się z małej powierzchni rejestracyjnej, którą jest katoda, natomiast drugą elektrodą jest anoda. Rejestracja potencjału czynnościowego mięśni następuje po aktywacji badanych mięśni, która może być dobrowolna (dobrowolne SF-EMG) lub poprzez stymulację (stymulowane SF-EMG), o częstotliwości stymulacji 2-10 Hz, natężeniu 10-20 mA i czas trwania od 10 do 50 ms. Zmienność odstępu czasu między dwoma potencjałami czynnościowymi tej samej jednostki motorycznej nazywana jest „jitterem”. SF-EMG mierzy zmienność tego interpotencjalnego interwału (jitter), który może być zwiększony u pacjentów z chorobami NMJ. TOF - AKCELEROMIOGRAFIA CIĄGU CZTERECH Akceleromiografia TOF polega na następującym po sobie zastosowaniu czterech bodźców elektrycznych (zwykle 200 ms, 50 mA) wzdłuż przebiegu nerwu łokciowego i zarejestrowaniu wywołanego przyspieszenia kciuka; wynik tego testu jest wyrażony jako stosunek czwartej do pierwszej wielkości odpowiedzi. Jeśli stosunek jest większy niż 90%, odpowiedź zostanie uznana za prawidłową, a kliniczne znaczenie tego odkrycia jest takie, że pacjent nie jest (lub nie jest już) pod wpływem NMBA. I odwrotnie, jeśli stosunek jest mniejszy niż 90%, znaczenie kliniczne jest takie, że pacjent jest pod wpływem niedepolaryzujących NMBA. NARZĘDZIA Papierowe i elektroniczne tablice detekcyjne. INNE OCENY Zbiór danych klinicznych przydatnych do opisu stanu badanej populacji. ZARZĄDZANIE DANYMI Dane z pomiarów elektrofizjologicznych przeprowadzonych do łóżka pacjenta zostaną zintegrowane z danymi kliniczno-fizycznymi i laboratoryjnymi uporządkowanymi w arkuszu (numer progresywny, rozpoznanie, inicjały, wiek, płeć, waga, wzrost, BMI, dni hospitalizacji, długość pobytu w OIOM, przebyte zabiegi chirurgiczne, wskaźniki stanu zapalnego, wskaźniki funkcji wątroby i nerek, wskaźniki funkcji krzepnięcia, tryb wentylacji mechanicznej, punktacja II uproszczonej fizjologii ostrej [SAPS II] oraz ocena niepowodzeń kolejności sekwencyjnej [SOFA]). Zbieranie danych: dane będą zbierane codziennie przez kierownika projektu, a także przez studentów i lekarzy rezydentów zaangażowanych w projekt i uprzednio posiadających odpowiednie upoważnienie do udziału w szkoleniu w ośrodku. Zasady zarządzania danymi osobowymi: patrz następny punkt dotyczący poszanowania prywatności. Operacyjne metody zarządzania danymi: zapisywanie danych na papierze i/lub karcie elektronicznej bez wprowadzania do akt, zarządzanie archiwami elektronicznymi lub procedury łączenia z innymi bazami danych.

6. ANALIZA I METODY STATYSTYCZNE

   Opisowa analiza statystyczna zostanie przeprowadzona w celu przedstawienia:

   A. Charakterystyka populacji: liczba osób, płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), Glasgow Come Score (GCS), SOFA i SAPS II, liczba dni hospitalizacji na OIT, przyczyna przyjęcia na OIT, stosowanie aminy, obecność i ciężkość stanu zakaźnego. W szczególności:

   • Zmienne jakościowe (np. płeć, choroba) zostaną wyrażone jako mod i rozkład częstotliwości.
   • Porządkowe zmienne ilościowe (np. GCS) zostaną wyrażone jako mediana i rozstęp międzykwartylowy.
   • Ciągłe zmienne ilościowe (np. wiek, BMI) zostaną wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe.

   B. Wyniki zastosowanych testów diagnostycznych:

   • wynik PENT zostanie wyrażony jako wielkość potencjału (mV);
   • wynik SF-EMG zostanie wyrażony jako zmiana w przedziale czasu między dwoma potencjałami czynnościowymi tej samej jednostki motorycznej (jitter) (ms)
   • wynik TOF będzie wyrażony jako stosunek czwartej wielkości odpowiedzi do pierwszej. Przeprowadzona zostanie wnioskowa analiza statystyczna w celu przedstawienia częstości występowania zaburzeń NMJ w ogólnej populacji intensywnej oraz wiarygodności TOF pod względem swoistości i czułości w diagnostyce blokady nerwowo-mięśniowej. WIELKOŚĆ PRÓBY Hipotezą badacza jest to, że zaburzenia NMJ w badanej populacji nie występują lub w każdym razie nie mają znaczenia epidemiologicznego: zatem próba 73 pacjentów z ujemnym wynikiem testu pozwoli stwierdzić, że częstość występowania tego zaburzenia jest mniejsza niż 10%. Jeśli jeden lub więcej testów SF-EMG jest dodatnich, częstość występowania zaburzeń NMJ zostanie obliczona na podstawie tych wyników z 95% przedziałem ufności. Po włączeniu 35 pacjentów badanych za pomocą SF-EMG zostanie przeprowadzona analiza ad-interim, a częstość występowania zaburzeń NMJ zostanie oszacowana za pomocą dokładnego testu dwumianowego i obliczony zostanie 95% przedział ufności. Aby zrealizować drugi cel badania (ocena rzetelności TOF u pacjentów w stanie krytycznym) próba 85 pacjentów pozwoli oszacować czułość i swoistość z dokładnością 10% przy realistycznej hipotezie, że wynoszą one 100% i 90 % odpowiednio.
7. ASPEKTY ETYCZNE Badanie ma charakter obserwacyjny i samo w sobie nie pociąga za sobą żadnego ryzyka dla żadnego pacjenta. Dane pacjentów włączonych do badania będą miały charakter fizyko-techniczny (testy PENT i SF-EMG) oraz kliniczno-laboratoryjny. Zostaną one uzyskane ze standardowej praktyki klinicznej. Badacz przejdzie do wyczerpujących informacji na temat charakteru badania i operacji analizy wobec pacjentów; ci sami pacjenci, po poinformowaniu o charakterze zbieranych danych, będą zobowiązani do wyrażenia świadomej zgody, zgodnie z obowiązującymi przepisami. W przypadku pacjentów niezdolnych do wyrażenia ważnej zgody gromadzenie i przetwarzanie danych nastąpi dopiero po odzyskaniu utraconej zdolności i wyrażeniu zgody przez samego pacjenta lub po dokonaniu tego przez przedstawicieli ustawowych. Badanie nie zmienia stosunku ryzyka do korzyści procedur stosowanych do pozyskiwania danych; w odniesieniu do poszczególnych aktów studium stosunek ten wynosi zero. Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z niniejszym protokołem, z zasadami dobrej praktyki klinicznej zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Konferencji w sprawie Harmonizacji Wymagań Technicznych dla Produktów Farmaceutycznych Stosowanych u Ludzi (ICH GCP) oraz zasadami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej.
8. INFORMACJE DLA PACJENTA I ZGODA Pacjenci wyrażają świadomą zgodę na przeprowadzenie badania i zarządzanie danymi wrażliwymi poprzez podpisanie własnego formularza na specjalnie przygotowanych formularzach. W przypadku pacjentów ubezwłasnowolnionych, dla których istnieje przedstawiciel ustawowy, świadoma zgoda zostanie wyrażona przez tego ostatniego. Notatka informacyjna przed uzyskaniem zgody zostanie przekazana przez kierownika projektu.
9. ZATWIERDZENIE PRZEZ ODPOWIEDZIALNĄ KOMISJĘ ETYCZNĄ Dokumenty badania zostały sprawdzone i zatwierdzone przez właściwą Komisję Etyki (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. POUFNOŚĆ DANYCH I PRYWATNOŚĆ Poufność gromadzonych danych (w tym danych laboratoryjnych) zostanie zachowana dzięki rygorystycznemu przechowywaniu kart gromadzenia danych przez badaczy, a zaangażowani pacjenci będą identyfikowani za pomocą kodów gwarantujących anonimowość, nawet w celu przestrzegania prywatności podmiotów, zgodnie z obowiązującym prawem.
11. WŁASNOŚĆ DANYCH Własność danych związanych z badaniem, jego wykonaniem i wynikami należy do sponsora.
12. PUBLIKACJA WYNIKÓW Badacz zastrzega sobie prawo do publikowania wyników badania poprzez prace publikowane w czasopismach specjalistycznych, których polityka redakcyjna respektuje obowiązujące przepisy prawa, ze szczególnym uwzględnieniem anonimowości danych.
13. PRZECHOWYWANIE DOKUMENTÓW BADANIA Wszystkie informacje dotyczące uczestników badania, w tym formularze zbierania danych, dokumentacja „źródłowa” (oprócz dokumentacji medycznej już przechowywanej przez szpital), wszystkie dane kliniczne i laboratoryjne wykorzystane do badania, a także wszystkie dokumentacja dotycząca przedłożenia i zatwierdzenia przez Komisję Etyki, świadoma zgoda oraz cała dokumentacja regulacyjna itp. będą przechowywane przez badaczy w bezpiecznym i dostępnym miejscu na potrzeby ewentualnych kontroli.