Évaluation de la jonction neuromusculaire à l'aide de l'électromyographie à fibre unique et de la fiabilité du train de quatre chez les patients gravement malades.

TITRE COMPLET DE L'ÉTUDE : ÉVALUATION DE LA JONCTION NEUROMUSCULAIRE À L'AIDE DE L'ÉLECTROMYOGRAPHIE À FIBRE UNIQUE ET DE LA FIABILITÉ DU TRAIN DE QUATRE CHEZ LES PATIENTS GRAVES. Auteur et responsable de l'étude : Dr Matteo Filippini Promoteur : ASST Spedali Civili di Brescia - Italie

1. JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE Les patients souffrant de maladies graves qui sont admis à l'unité de soins intensifs (USI) sont souvent touchés par une défaillance multiviscérale. Parmi ces dysfonctionnements, il est très important de mentionner la défaillance du système neuromusculaire, connue sous le nom de faiblesse acquise en unité de soins intensifs (ICU-AW). Chez les patients non coopératifs, l'électromyographie simplifiée (appelée Peroneal Nerve Test, PENT) permet de diagnostiquer la Critical Illness Polyneuropathy (CIP) et/ou la Critical Illness Myopathy (CIM), qui sont deux causes d'ICU-AW. L'ICU-AW peut impliquer à la fois les nerfs et les muscles, mais jusqu'à présent, il n'y a eu aucune preuve de l'implication du troisième élément du système neuromusculaire : la jonction neuromusculaire (NMJ). La technique de référence pour étudier la fonction du NMJ est le test de Desmedt, un type particulier d'électroneurographie (ENG); l'électromyographie à fibre unique (SF-EMG) pourrait être une technique valide et plus sensible pour cette analyse. L'utilisation généralisée des agents bloquants neuromusculaires (NMBA) a conduit à l'introduction de la surveillance par accéléromyographie du train de quatre (TOF) en soins intensifs ; cependant, il y a un manque d'informations sur sa fiabilité chez les patients gravement malades. Certaines conditions liées à une maladie grave, comme l'ICU-AW, pourraient rendre la surveillance TOF peu fiable.
2. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE A. Pour estimer la prévalence des troubles NMJ acquis au cours de maladies graves à l'aide de SF-EMG. B. Évaluer la fiabilité du TOF chez les patients gravement malades.

3. POPULATION Population cible : patients atteints de maladies graves hospitalisés dans l'unité de soins intensifs généraux (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Critères d'inclusion : patients adultes (âgés de 18 ans et plus) hospitalisés en réanimation. Afin de réaliser le premier objectif de l'étude, les patients avec un PENT pathologique seront évalués. Afin de réaliser le deuxième objectif de l'étude, les patients qui reçoivent des NMBA seront évalués ; les patients qui ne reçoivent pas de NMBA seront également évalués, en tant que groupe témoin.

   Critère d'exclusion:

   • les patients atteints d'une maladie en phase terminale ;
   • les patients avec une perspective de durée de séjour en unité de soins intensifs inférieure à 72 heures ;
   • les patients atteints d'une maladie chronique associée à une neuropathie ou une myopathie connue ;
   • les patients traités avec des médicaments susceptibles de provoquer une neurotoxicité et une myotoxicité ;
   • les patients présentant des lésions aiguës primaires ou secondaires du système nerveux périphérique (SNP) ou des lésions musculaires ;
   • les patients porteurs de prothèses, de plaies ou d'autres conditions qui empêchent les tests électrophysiologiques.
4. CONCEPTION DE L'ÉTUDE Étude observationnelle, prospective, de cohorte ; analyse rétrospective des données collectées prospectivement.

5. PROCÉDURES OPÉRATOIRES

   • pour diagnostiquer la CIP et/ou la CIM, la PENT sera réalisée 72 heures après l'admission en USI et toutes les 72 heures.
   • pour évaluer les troubles du NMJ, le SF-EMG sera réalisé chez les patients présentant un PENT anormal.
   • pour évaluer la fiabilité du TOF, le test sera effectué avant, pendant et après le traitement aux NMBA et chez tous les patients étudiés, indépendamment de l'administration des NMBA ; la présence du blocage neuromusculaire sera évaluée cliniquement et/ou à l'aide de tests instrumentaux comme le test de Desmedt.

   PROCÉDURES:

   ÉLECTROMYOGRAPHIE SIMPLIFIÉE (EMG) L'EMG simplifiée est appelée Peroneal Nerve Test (PENT), et consiste à mesurer le potentiel d'action musculaire composé (CMAP) d'un seul nerf péronier (si le premier nerf péronier testé est pathologique) ou des deux nerfs péroniers (si le premier nerf est sain). L'ICU-AW est diagnostiquée en cas de réduction du CMAP sous le seuil habituel (calculé comme deux écarts-types par rapport à la valeur moyenne du laboratoire). SF-EMG - ÉLECTROMYOGRAPHIE À FIBRE UNIQUE L'électromyographie à fibre unique (SF-EMG) est un test qui étudie les potentiels d'action d'une seule fibre musculaire. Il permet l'étude de la microphysiologie des fibres musculaires, et il investigue les altérations précoces (parfois précliniques) des NMJ, typiques de la Myasthénie Grave. L'électrode à aiguille pour l'analyse à fibre unique est composée d'une petite surface d'enregistrement, et c'est la cathode, tandis qu'une seconde électrode est l'anode. L'enregistrement du potentiel d'action musculaire suit l'activation des muscles testés et cette activation peut être volontaire (SF-EMG volontaire) ou par stimulation (SF-EMG stimulé), avec une fréquence de stimulation de 2-10 Hz, une intensité de 10-20 mA et une durée comprise entre 10 et 50 ms. La variation de l'intervalle de temps entre deux potentiels d'action d'un même bloc moteur est appelée "jitter". Le SF-EMG mesure la variation de cet intervalle interpotentiel (jitter), qui peut être augmenté chez les patients atteints de maladies NMJ. TOF - ACCELEROMYOGRAPHIE DU TRAIN DE QUATRE L'accéléromyographie TOF consiste en l'application consécutive de quatre stimuli électriques (généralement 200 ms, 50 mA) à travers le trajet du nerf cubital et en l'enregistrement de l'accélération induite du pouce ; le résultat de ce test est exprimé comme le rapport de la quatrième à la première grandeur de la réponse. Si le ratio est supérieur à 90 %, la réponse sera considérée comme normale, et la signification clinique de ce résultat est que le patient n'est pas (ou plus) sous l'effet des NMBA. A l'inverse, si le rapport est inférieur à 90%, la signification clinique est que le patient est sous l'effet des NMBA non dépolarisants. OUTILS Cartes de détection papier et électroniques. AUTRES ÉVALUATIONS Collecte de données cliniques utiles pour décrire l'état de la population étudiée. GESTION DES DONNÉES Les données des mesures électrophysiologiques effectuées au lit du patient seront intégrées aux données clinico-physiques et de laboratoire ordonnées dans une feuille de travail (numéro progressif, diagnostic, initiales, âge, sexe, poids, taille, IMC, jours d'hospitalisation, durée de séjour en l'unité de soins intensifs, les procédures chirurgicales antérieures, les indices d'inflammation, les indices des fonctions hépatique et rénale, les indices de la fonction de coagulation, le mode de ventilation mécanique, le score de physiologie aiguë simplifié II [SAPS II] et le score d'évaluation des défaillances de l'ordre séquentiel [SOFA]). Collecte des données : les données seront collectées quotidiennement par le chercheur principal, ainsi que par les étudiants et les médecins résidents impliqués dans le projet et préalablement munis d'une autorisation appropriée pour fréquenter le centre à des fins de formation. Règles sur la gestion des données personnelles : voir le point suivant pour le respect de la vie privée. Modalités opérationnelles de gestion des données : enregistrement des données sur papier et/ou carte électronique sans mise en fichier, gestion d'archives électroniques ou procédures de rapprochement avec d'autres bases de données.

6. ANALYSE STATISTIQUE ET METHODES

   Une analyse statistique descriptive sera effectuée pour représenter :

   A. Les caractéristiques de la population : nombre de sujets, sexe, âge, indice de masse corporelle (IMC), Glasgow Come Score (GCS), score SOFA et SAPS II, jours d'hospitalisation en réanimation, motif d'admission en réanimation, recours aux amines, présence et sévérité de l'état infectieux. En particulier:

   • Variables qualitatives (par ex. sexe, maladie) seront exprimées sous forme de mode et de distribution de fréquence.
   • Variables quantitatives ordinales (par ex. GCS) sera exprimé sous forme de médiane et d'écart interquartile.
   • Variables quantitatives continues (par ex. âge, IMC) seront exprimés en moyenne et écart-type.

   B. Les résultats des tests diagnostiques appliqués :

   • le résultat du PENT sera exprimé comme la grandeur du potentiel (mV);
   • le résultat du SF-EMG sera exprimé comme la variation de l'intervalle de temps entre les deux potentiels d'action d'une même unité motrice (jitter) (msec)
   • le résultat du TOF sera exprimé comme le rapport de la quatrième grandeur de réponse à la première. Une analyse statistique inférentielle sera réalisée pour représenter la prévalence des troubles NMJ dans la population générale intensiviste et la fiabilité du TOF en termes de spécificité et de sensibilité pour le diagnostic du blocage neuromusculaire. TAILLE DE L'ÉCHANTILLON L'hypothèse de l'investigateur est que les troubles NMJ dans la population étudiée sont inexistants ou en tout cas épidémiologiquement non pertinents : ainsi un échantillon de 73 patients avec un test négatif permettra d'affirmer que la prévalence de ce trouble est inférieure à 10%. Si un ou plusieurs tests SF-EMG sont positifs, la prévalence des troubles du NMJ sera calculée à partir de ces résultats avec un intervalle de confiance de 95 %. Après le recrutement de 35 patients étudiés avec SF-EMG, une analyse intermédiaire sera effectuée, et la prévalence des troubles du NMJ sera estimée par un test binomial exact, et l'intervalle de confiance à 95 % sera calculé. Afin de réaliser le deuxième objectif de l'étude (évaluer la fiabilité du TOF chez les patients gravement malades), un échantillon de 85 patients permettra d'estimer la sensibilité et la spécificité avec une précision de 10 % sous l'hypothèse réaliste qu'elles sont de 100 % et de 90 %. % respectivement.
7. ASPECTS ETHIQUES L'étude, étant observationnelle, n'entraînera, en elle-même, aucun risque pour aucun patient. Les données des patients inclus dans l'étude seront physico-techniques (tests PENT et SF-EMG) et clinico-laboratoires. Ils seront obtenus à partir de la pratique clinique standard. L'investigateur procédera à une information exhaustive sur la nature de l'étude et les opérations d'analyse auprès des patients ; les mêmes patients, informés de la nature des données collectées, seront tenus d'exprimer leur consentement éclairé, conformément à la réglementation en vigueur. Dans le cas de patients incapables de donner un consentement valable, la collecte et le traitement des données n'auront lieu qu'après que les patients eux-mêmes auront retrouvé leur capacité perdue et auront donné leur consentement ou après que cela aura été fait par des représentants légaux. L'étude ne modifie pas le rapport bénéfice/risque des procédures utilisées pour l'acquisition des données ; concernant les actes spécifiques de l'étude, ce rapport est nul. Cette étude sera menée conformément à ce protocole, aux principes de bonnes pratiques cliniques conformément aux directives de la Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques pour les produits pharmaceutiques à usage humain (ICH GCP) et aux principes éthiques énoncés dans la Déclaration d'Helsinki.
8. INFORMATION AU PATIENT ET CONSENTEMENT Les patients exprimeront leur consentement éclairé à la conduite de l'étude et à la gestion des données sensibles en signant leur propre formulaire sur les formulaires spécialement préparés. Dans le cas de patients incapables d'agir et pour lesquels il existe un représentant légal, le consentement éclairé sera donné par ce dernier. La note informative avant l'obtention du consentement sera fournie par l'investigateur principal.
9. APPROBATION PAR LE COMITÉ D'ÉTHIQUE RESPONSABLE Les documents de l'étude ont été examinés et approuvés par le comité d'éthique responsable (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. CONFIDENTIALITÉ DES DONNÉES ET VIE PRIVÉE La confidentialité des données collectées (y compris les données de laboratoire) sera maintenue grâce à la conservation rigoureuse des fiches de collecte de données par les enquêteurs et les patients concernés seront identifiés avec des codes garantissant l'anonymat, même afin de se conformer aux confidentialité des sujets, conformément à la loi en vigueur.
11. PROPRIÉTÉ DES DONNÉES La propriété des données relatives à l'étude, son exécution et ses résultats appartiennent au commanditaire.
12. PUBLICATION DES RÉSULTATS L'investigateur se réserve le droit de publier les résultats de l'étude au travers d'ouvrages publiés dans des revues spécialisées dont la politique éditoriale respecte les lois en vigueur, avec une référence particulière à l'anonymat des données.
13. CONSERVATION DES DOCUMENTS DE L'ÉTUDE Toutes les informations relatives aux participants à l'étude, y compris les formulaires de collecte de données, la documentation "source" (en plus des dossiers médicaux déjà stockés par l'hôpital), toutes les données cliniques et de laboratoire utilisées pour l'étude, ainsi que tous les la documentation concernant la soumission et l'approbation par le comité d'éthique, le consentement éclairé et toute la documentation réglementaire, etc. seront conservés par les enquêteurs dans un endroit sûr et accessible pour d'éventuelles inspections.