Evaluering af det neuromuskulære kryds ved hjælp af enkeltfiberelektromyografi og pålidelighed af Train-Of-Fire hos kritisk syge patienter.

UNDERSØGELSENS KOMPLETTE TITEL: EVALUERING AF DEN NEUROMUSKULÆRE JUNCTION VED BRUG AF SINGLE FIBER ELEKTROMYGRAFI OG PÅLIDELIGHED AF TRAIN-OF-FIRE I KRITISK SYGE PATIENTER. Forfatter og ansvarlig for undersøgelsen: Dr. Matteo Filippini Sponsor: ASST Spedali Civili di Brescia - Italien

1. RATIONALE FOR UNDERSØGELSEN Patienter, der lider af kritiske sygdomme, som er indlagt på intensivafdelingen (ICU), er ofte ramt af multipel organsvigt. Blandt disse dysfunktioner er det meget vigtigt at nævne den neuromuskulære systemfejl, kendt som Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICU-AW). Hos ikke-samarbejdsvillige patienter gør den forenklede elektromyografi (kaldet Peroneal Nerve Test, PENT) det muligt at diagnosticere Critical Illness Polyneuropathy (CIP) og/eller Critical Illness Myopathy (CIM), som er to årsager til ICU-AW. ICU-AW kan involvere både nerver og muskler, men indtil videre har der ikke været beviser for involvering af det tredje element i det neuromuskulære system: det neuromuskulære kryds (NMJ). Guldstandardteknikken til at studere funktionen af ​​NMJ er Desmedt-testen, en særlig type elektroneurografi (ENG); Single Fiber Electromyography (SF-EMG) kan være en gyldig og mere følsom teknik til denne analyse. Den udbredte brug af neuromuskulære blokerende midler (NMBA'er) har ført til introduktionen af ​​Train-Of-Four acceleromyografi (TOF) overvågning på intensivafdeling; der mangler dog information om dets pålidelighed hos kritisk syge patienter. Nogle tilstande relateret til kritisk sygdom, såsom ICU-AW, kan gøre TOF-overvågning upålidelig.
2. STUDIEFORMÅL A. At estimere forekomsten af ​​NMJ-lidelser erhvervet under kritiske sygdomme ved hjælp af SF-EMG. B. At vurdere pålideligheden af ​​TOF hos kritisk syge patienter.

3. POPULATION Målgruppe: patienter med kritiske sygdomme indlagt på den generelle intensivafdeling (UOC Anestesia e Rianimazione 2, Spedali Civili di Brescia). Inklusionskriterier: voksne patienter (18-årige og ældre) indlagt på intensivafdeling. For at realisere det første formål med undersøgelsen vil patienter med en patologisk PENT blive evalueret. For at realisere det andet formål med undersøgelsen vil patienter, der modtager NMBA, blive evalueret; patienter, der ikke modtager NMBA, vil også blive evalueret som kontrolgruppe.

   Eksklusionskriterier:

   • patienter med en terminal sygdom;
   • patienter med et ICU-opholdslængdeperspektiv på mindre end 72 timer;
   • patienter med en kronisk sygdom forbundet med kendt neuropati eller myopati;
   • patienter behandlet med lægemidler, der kan forårsage neurotoksicitet og myotoksicitet;
   • patienter med primære eller sekundære akutte læsioner i det perifere nervesystem (PNS) eller muskellæsioner;
   • patienter med proteser, sår eller andre forhold, der forhindrer elektrofysiologisk testning.
4. STUDIEDESIGN Observationel, prospektiv, kohorteundersøgelse; retrospektiv analyse af prospektivt indsamlede data.

5. OPERATIVE PROCEDURER

   • for at diagnosticere CIP og/eller CIM vil PENT blive udført efter 72 timer fra indlæggelsen på intensivafdelingen og hver 72. time.
   • for at evaluere NMJ-lidelser, vil SF-EMG blive udført hos patienter med en unormal PENT.
   • for at evaluere pålideligheden af ​​TOF, vil testen blive udført før, under og efter NMBA-behandling og i alle undersøgte patienter, uafhængigt af NMBA-administration; tilstedeværelsen af ​​den neuromuskulære blokade vil blive evalueret klinisk og/eller ved hjælp af instrumentelle tests som Desmedt test.

   PROCEDURER:

   FORENKLET ELEKTROMYGRAFI (EMG) Den forenklede EMG kaldes Peroneal Nerve Test (PENT), og den består i at måle det sammensatte muskelaktionspotentiale (CMAP) af en enkelt peroneal nerve (hvis den første testede peronealnerve er patologisk) eller af begge peroneale nerver (hvis den første nerve er sund). ICU-AW diagnosticeres i tilfælde af reduktion af CMAP under den sædvanlige cutoff (beregnet som to standardafvigelser fra den gennemsnitlige laboratorieværdi). SF-EMG - SINGLE FIBER ELEKTROMYOGRAFI Single Fiber Electromyography (SF-EMG) er en test, som studerer aktionspotentialer af enkelt muskelfiber. Det tillader studiet af muskelfibres mikrofysiologi, og det undersøger tidlige ændringer (nogle gange prækliniske) af NMJ, typisk for Myasthenia Gravis. Nåleelektroden til enkeltfiberanalysen er sammensat af en lille registreringsflade, og dette er katoden, mens en anden elektrode er anoden. Muskelaktionspotentialregistreringen følger den testede muskelaktivering og denne aktivering kan være frivillig (frivillig SF-EMG) eller gennem stimulering (stimuleret SF-EMG), med en stimulationsfrekvens på 2-10 Hz, en intensitet på 10-20 mA og en varighed mellem 10-50 ms. Variationen i tidsintervallet mellem to aktionspotentialer i den samme motorenhed kaldes "jitter". SF-EMG måler variationen af ​​dette interpotentiale interval (jitter), som kan øges hos patienter med NMJ-sygdomme. TOF - TRAIN-OF-FOUR ACCELEROMYOGRAFI TOF-acceleromyografien består i den konsekutive påføring af fire elektriske stimuli (generelt 200 ms, 50 mA) gennem ulnarnervens forløb og i registreringen af ​​den inducerede tommelfingeracceleration; resultatet af denne test udtrykkes som forholdet mellem den fjerde og den første størrelse af responsen. Hvis forholdet er større end 90 %, vil responsen blive betragtet som normal, og den kliniske betydning af dette fund er, at patienten ikke (eller ikke mere) er under påvirkning af NMBA. Omvendt, hvis forholdet er mindre end 90 %, er den kliniske betydning, at patienten er under påvirkning af ikke-depolariserende NMBA. VÆRKTØJ Papir og elektroniske detektionstavler. ANDRE EVALUERINGER Indsamling af kliniske data nyttige til at beskrive status for den undersøgte population. DATASTYRING Elektrofysiologiske målingsdata, der udføres til patientens seng, vil blive integreret med klinisk-fysiske og laboratoriedata bestilt i et arbejdsark (progressivt antal, diagnose, initialer, alder, køn, vægt, højde, BMI, indlæggelsesdage, varighed af ophold i intensivafdelingen, tidligere kirurgiske procedurer, inflammationsindekser, lever- og nyrefunktionsindekser, koagulationsfunktionsindekser, mekanisk ventilationstilstand, forenklet akut fysiologi score II [SAPS II] og sekventiel ordresvigt vurdering [SOFA] score). Dataindsamling: data vil blive indsamlet dagligt af den primære investigator såvel som af studerende og fastboende læger involveret i projektet og tidligere forsynet med passende tilladelse til at deltage i centret til træningsformål. Regler om håndtering af personoplysninger: se næste punkt for respekt for privatlivets fred. Operationelle metoder til datahåndtering: registrering af data på papir og/eller elektronisk kort uden upload til fil, styring af elektroniske arkiver eller koblingsprocedurer med andre databaser.

6. STATISTISK ANALYSE OG METODER

   En beskrivende statistisk analyse vil blive udført for at repræsentere:

   A. Befolkningens karakteristika: antal forsøgspersoner, køn, alder, kropsmasseindeks (BMI), Glasgow Come Score (GCS), SOFA-score og SAPS II, indlæggelsesdage på intensivafdeling, årsag til indlæggelse på intensivafdeling, brug af aminer, tilstedeværelse og sværhedsgrad af den smitsomme tilstand. I særdeleshed:

   • Kvalitative variabler (f.eks. køn, sygdom) vil blive udtrykt som tilstand og frekvensfordeling.
   • Ordinale kvantitative variabler (f.eks. GCS) vil blive udtrykt som median og interkvartilområde.
   • Kontinuerlige kvantitative variabler (f.eks. alder, BMI) vil blive udtrykt som gennemsnit og standardafvigelse.

   B. Resultaterne af de anvendte diagnostiske tests:

   • resultatet af PENT vil blive udtrykt som størrelsen af ​​potentialet (mV);
   • resultatet af SF-EMG vil blive udtrykt som variationen i tidsintervallet mellem de to aktionspotentialer i den samme motorenhed (jitter) (msec)
   • resultatet af TOF vil blive udtrykt som forholdet mellem den fjerde svarstørrelse og den første. En inferentiel statistisk analyse vil blive udført for at repræsentere prævalensen af ​​NMJ-lidelser i den generelle intensivistiske population og pålideligheden af ​​TOF med hensyn til specificitet og sensitivitet for diagnosen af ​​den neuromuskulære blokade. PRØVESTØRRELSE Investigatorens hypotese er, at NMJ-lidelser i undersøgelsespopulationen er ikke-eksisterende eller under alle omstændigheder epidemiologisk irrelevante: derfor vil en prøve på 73 patienter med en negativ test tillade at bekræfte, at prævalensen af ​​denne lidelse er mindre end 10 %. Hvis en eller flere SF-EMG-tests er positive, vil prævalensen af ​​NMJ-lidelser blive beregnet ud fra disse resultater med et 95 % konfidensinterval. Efter indskrivning af 35 patienter undersøgt med SF-EMG, vil der blive udført en ad-interim analyse, og prævalensen af ​​NMJ lidelser vil blive estimeret ved en nøjagtig binomial test, og 95% konfidensintervallet vil blive beregnet. For at realisere det andet formål med undersøgelsen (at vurdere pålideligheden af ​​TOF hos kritisk syge patienter) vil en stikprøve på 85 patienter tillade estimering af sensitivitet og specificitet med en præcision på 10 % under den realistiske hypotese, at de er 100 % og 90 % henholdsvis.
7. ETISKE ASPEKTER Da undersøgelsen er observationel, vil den ikke i sig selv indebære nogen risiko for nogen patient. Data fra de patienter, der indgår i undersøgelsen, vil være fysisk-tekniske (PENT- og SF-EMG-tests) og klinisk-laboratoriske. De vil blive indhentet fra standard klinisk praksis. Investigatoren vil gå videre til udtømmende information om undersøgelsens art og analyseoperationer over for patienter; de samme patienter, der er gjort opmærksomme på arten af ​​de indsamlede data, vil være forpligtet til at udtrykke det informerede samtykke i henhold til de gældende regler. I tilfælde af patienter, der ikke kan give gyldigt samtykke, vil dataindsamling og behandling først finde sted, efter at patienterne selv har genvundet deres tabte kapacitet og har givet samtykke, eller efter at dette er foretaget af juridiske repræsentanter. Undersøgelsen ændrer ikke risiko/benefit-forholdet for de procedurer, der anvendes til dataindsamling; vedrørende undersøgelsens specifikke handlinger er dette forhold nul. Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med denne protokol med principperne for god klinisk praksis i overensstemmelse med retningslinjerne for den internationale konference om harmonisering af tekniske krav til lægemidler til mennesker (ICH GCP) og etiske principper i Helsinki-deklarationen.
8. INFORMATION TIL PATIENTEN OG SAMTYKKE Patienterne vil udtrykke deres informerede samtykke til gennemførelsen af ​​undersøgelsen og håndteringen af ​​følsomme data ved at underskrive deres egen formular på de specielt udarbejdede formularer. I tilfælde af patienter, der mangler handleevne, og som der er en juridisk repræsentant for, vil det informerede samtykke blive givet af sidstnævnte. Den informative note før erhvervelsen af ​​samtykke vil blive leveret af hovedefterforskeren.
9. GODKENDELSE AF DET ANSVARLIGE ETISKE UDVALG Studiets dokumenter blev gennemgået og godkendt af den ansvarlige etiske komité (Comitato Etico di Brescia, NP2963).
10. FORTROLIGHED AF DATA OG FORTROLIGHED Fortroligheden af ​​de indsamlede data (herunder laboratoriedata) vil blive opretholdt gennem den strenge opbevaring af dataindsamlingskort af efterforskerne, og de involverede patienter vil blive identificeret med koder, der garanterer anonymitet, selv for at overholde individernes privatliv i henhold til gældende lov.
11. DATA EJENDOM Ejendomsretten til dataene relateret til undersøgelsen, dens udførelse og dens resultater tilhører sponsoren.
12. OFFENTLIGGØRELSE AF RESULTATER Efterforskeren forbeholder sig ret til at offentliggøre resultaterne af undersøgelsen gennem værker offentliggjort i specialiserede tidsskrifter, hvis redaktionelle politikker respekterer gældende love, med særlig henvisning til dataens anonymitet.
13. OPBEVARING AF UNDERSØGELSESDOKUMENTER Alle oplysninger relateret til undersøgelsens deltagere, herunder dataindsamlingsformularer, dokumentations "kilde" (ud over de medicinske journaler, der allerede er gemt af hospitalet), alle kliniske og laboratoriedata anvendt til undersøgelsen, samt alle de Dokumentation vedrørende forelæggelse og godkendelse fra Den Etiske Komité, det informerede samtykke og al regulatorisk dokumentation mv. opbevares af efterforskerne på et sikkert og tilgængeligt sted for eventuelle inspektioner.