Intratekální atropin vs. IV metoklopramid pro nevolnost a zvracení během CS

Pacienti Po získání souhlasu Institucionální výzkumné rady lékařské fakulty Mansoura (MFM-IRB) a registraci na ClinicalTrials.gov, tato prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná studie bude provedena v příštích 6 měsících na 100 těhotných ženách podstupujících elektivní CS na oddělení porodnické chirurgie v Mansourské univerzitní nemocnici, Mansoura, Egypt. Před zařazením do studie bude od každého pacienta vybraného k účasti odebrán písemný informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení Pacienti s tělesným stavem ASA třídy I nebo II; do této studie budou zahrnuty indikace pro CS jiné než fetální nebo mateřská patologie a chirurgický zákrok plánovaný do 4 dnů od fyziologického termínu.

Kritéria vyloučení Pacienti s kterýmkoli z následujících kritérií budou ze studie vyloučeni: 1) věk < 20 nebo > 35 let; 2) výška < 150 nebo > 180 cm; 2) index tělesné hmotnosti (BMI) >35 kg/m2; 4) aktivní práce nebo nouzové CS; 5) emesis gravidarum; 6) multifetální těhotenství; 7) fetální úzkost; 8) související zdravotní problém s těhotenstvím (jako je hypertenze, diabetes mellitus, porucha funkce jater nebo ledvin);9) porodnický problém (jako placenta previa nebo abrupce placenty); 10) kontraindikace pro centrální nervovou blokádu; 11) historie nežádoucích reakcí na jakoukoli studovanou medikaci; 12) anamnéza užívání antiemetik; nebo 13) odmítnutí podstoupit regionální anestezii.

Metody Všichni pacienti účastnící se studie budou náhodně rozděleni do dvou skupin; atropinová skupina a metoklopramidová skupina. Randomizace bude jednoduchá a vyvážená (1:1) a bude ji provádět sestra prostřednictvím zapečetěných, neoznačených, neprůhledných obálek obsahujících počítačově generovaná náhodná čísla. Účastníci, pečovatelé a vyšetřovatelé budou zaslepeni vůči skupinovému přiřazení. Pacienti ve skupině s atropinem dostanou IV studijní roztok, což je 2 ml 0,9% fyziologického roztoku jako placebo + intratekální studijní roztok, což je předem připravený roztok 2,5 ml 0,5% hyperbarického bupivakainu, 25 μg fentanylu a 100 μg 1 mg/ml roztok atropin sulfátu bez konzervačních látek. Pacienti ve skupině s metoklopramidem dostanou IV studijní roztok, což je metoklopramid 10 mg ve 2 ml + intratekální studijní roztok, což je předem připravený roztok 2,5 ml 0,5% hyperbarického bupivakainu, 25 μg fentanylu a 100 μg fyziologického roztoku bez konzervačních látek 0,9% jako placebo.

Všichni účastníci budou instruováni, aby ukončili perorální příjem 8 hodin před operací, ale bude jim umožněno vypít mírné množství vody a šťáv až 6 hodin před operací. Anesteziologický protokol bude standardizován u všech pacientů. Po příchodu pacienta na operační sál bude zavedena intravenózní (IV) kanyla a bude podávána IV infuze Ringerova acetátu (8 ml/kg) po dobu asi 20 minut jako předběžné zatížení tekutinou před anestezií. Pacienti obdrží IV studijní roztok (podle jejich přidělení) 15 minut před zahájením anestezie. Spinální anestezie bude prováděna vsedě za přísných aseptických podmínek. Anestezie bude podána na úrovni L2-L3 nebo L3-L4 pomocí 25-gauge jehly s akrovou jehlou. Injekce se budou provádět pomocí tří samostatných injekčních stříkaček. Pacienti budou ihned po ukončení injekcí uloženi do polohy vleže. U všech pacientů bude aplikována levá laterální pozice.

Senzorická blokáda bude hodnocena každé 2 minuty po intratekální injekci pomocí analgezie k vpichu do střední klavikulární linie, dokud se nedosáhne stabilní úrovně senzorické blokády. Operace bude povolena po dosažení úrovně senzorického bloku T6. Pokud senzorická úroveň nedosáhne této úrovně, bude tento případ ze studie vyřazen a bude mu podána celková anestezie. Blokáda motoru bude hodnocena pomocí modifikovaného skóre Bromage (BS), ve kterém BS0 znamená žádný blok motoru; BS1 znamená neschopnost zvednout natažené nohy; BS2 znamená neschopnost ohýbat kolena; BS3 znamená neschopnost ohýbat hlezenní klouby. Kompletní blok motoru bude definován jako BS3.

Měření srdeční frekvence, neinvazivního arteriálního krevního tlaku a periferní saturace kyslíkem (SpO2) bude hodnoceno u obou skupin předoperačně, při posunu a každých 10 minut peroperačně. Hypotenze bude definována jako systolický krevní tlak < 100 mmHg nebo > 30% pokles výchozích hodnot. Bradykardie bude definována jako srdeční frekvence < 60 tepů za minutu nebo 20% pokles srdeční frekvence. Hypotenze bude zpočátku léčena bolusovou IV infuzí krystaloidů (300 ml), poté bude podle potřeby podán IV efedrin 5 mg. Bradykardie bude léčena tekutinami, polohováním a efedrinem (až do 25 mg). Pokud bradykardie neustoupí během několika sekund léčby, bude se každých 30 sekund podávat intravenózně 0,5 mg atropin sulfátu až do vymizení. Pacienti, kteří budou dostávat IV atropin navíc ke studijní dávce, budou ze studie vyloučeni. Po porodu bude bradykardie léčena pouze tehdy, pokud je přítomna také hypotenze nebo pokud je srdeční frekvence

Měření výsledku Hlavním měřítkem výsledku bude výskyt IONV nebo PONV. Jakékoli hodnocení IONV nebo PONV > 3 nebo spontánní hlášení IONV nebo PONV pacienty během plánovaných rozhovorů, stejně jako jakékoli klinické projevy (dávení nebo zvracení) a jakékoli žádosti o antiemetikum budou považovány za epizody NV. Dalšími výslednými ukazateli budou klidová bolest, hypotenze, bradykardie, třes, pruritus, nevysvětlitelná úzkost, xerostomie, fotofobie a doba první žádosti o antiemetika a analgetika a počet žádostí do 12 hodin po operaci.

Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí IBM® SPSS® Statistics, verze 20.0 pro Windows. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) a kategorické proměnné budou vyjádřeny jako četnosti a procenta. Distribuce normality spojitých proměnných bude testována pomocí Kolmogorova-Smirnovova a Shapiro-Wilkova testu. Rozdíly mezi spojitými proměnnými s normálním rozdělením budou porovnány s t-testem, pro spojité proměnné bez normálního rozdělení budou použity neparametrické testy a rozdíly budou porovnány s Mann-Whitney U-testem. Rozdíly mezi procenty budou porovnány s Fisherovým přesným testem. Hodnoty P ≤ 0,05 budou považovány za statisticky významné.