Radiologická studie výskytu a významnosti DVT spojená s traumatickým poraněním mozku (TARDIS)

Hluboká žilní trombóza (DVT) je běžná po traumatu a pacienti s TBI jsou vystaveni zvýšenému riziku. Ve studiích TBI, které vyšetřovaly DVT v proximálních žilách dolních končetin, se incidence pohybuje mezi 14 a 18 %. Farmakologická tromboprofylaxe (PT) může být účinná při snižování výskytu DVT po TBI. S jeho zahájením se však zdráhá kvůli obavám z rizika expanze intrakraniálního hematomu a zvětšení kontuze. PT je proto často opožděná a vystavuje pacienty potenciálním rizikům a komplikacím hluboké žilní trombózy. Nedávné systematické přehledy nemohly odpovědět na otázku, kdy zahájit PT, protože nebyly provedeny žádné vysoce kvalitní randomizované kontrolované studie zabývající se touto otázkou. Poslední vydání Brain Trauma Foundation Guidelines nemohlo poskytnout doporučení k tomuto problému. Cvičení v Delphi zahrnující síť výzkumných středisek Eurotherm3235 ve Spojeném království (UK) zjistilo, že hlavním zájmem specialistů na neurokritickou péči ve Spojeném království, které považovali za nutné další studium, bylo, kdy zahájit PT po středně těžké až těžké TBI.

Paradoxně však navzdory těmto obavám ohledně použití PT u této populace pacientů nejsou důkazy o poškození spojeném s potvrzenou přítomností proximální hluboké žilní trombózy dosud přesvědčivé. To má další význam, protože bez jasných důkazů o škodlivosti spojené s DVT komplikující TBI je obtížné navrhnout studie zaměřené na otázky bezpečnosti a účinnosti dřívějšího použití PT a je nepravděpodobné, že přilákají potřebné finanční prostředky.

Z vyhledávání traumatologického registru pacientů s rizikem DVT, kteří podstoupili žilní screening, byl u pacientů s TBI výskyt DVT spojen se zvýšeným počtem dní ventilace (střední hodnota (SD), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) dnů pro DVT vs. žádná DVT, p=0,014) a délka pobytu na JIP (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) dnů pro DVT vs. žádná DVT, p=0,006). Podobné výsledky byly pozorovány v post hoc analýze studie EPO TBI. Jednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) účinku erytropoetinu (EPO) oproti placebu na výsledek po TBI. V rámci protokolu byl proveden opakovaný screening dolních končetin na přítomnost hluboké žilní trombózy. Oba dny s ventilátorem (medián (IQR) 11 (6-17) vs. 8 (4-14) dnů pro DVT vs. žádná DVT, p<0,001) a délka pobytu na JIP (17 (11-22) vs. 12 ( 6-19) dnů DVT vs. žádná DVT, p<0,001). Dobrý neurologický výsledek po 6 měsících byl významně méně častý u těch, u kterých se vyvinula DVT (45,4 vs. 57,9 % DVT vs. žádná DVT, p=0,01). I když jsou tato zjištění klinicky důležitá, jsou výsledkem retrospektivní a post hoc analýzy. Mají-li být tedy přijaty, vyžadují jejich prospektivní validaci.

Jedním z možných vysvětlení pro zvýšení závislosti na ventilátoru a délky pobytu na JIP by mohl být výskyt nediagnostikované plicní embolie způsobující akutní poškození plic (ALI). Výskyt nesouladu ventilace a perfuze, zhoršení arteriálního parciálního tlaku: poměr vdechovaného kyslíku frakcí (PaO2:FiO2) a radiologické změny na rentgenovém snímku hrudníku jsou interpretovány jako důkaz plicní infekce. Potvrzují to údaje z místního auditu od června do října 2017, které zjistily, že 37 % pacientů s poraněním mozku mělo klinickou diagnózu plicní ventilace (VAP) a byli léčeni antibiotiky, ale postrádalo následné mikrobiologické potvrzení. Je také možné, že malé plicní embolie mohou předisponovat k plicní infekci, což vysvětluje, proč výskyt ventilátorové pneumonie (VAP) zůstává v této populaci vysoký (40 %, ve stejném místním auditu) navzdory přijetí opatření, která snížila míru VAP v dalších kriticky nemocných skupinách pacientů.

Lung Brain "cross-talk" by mohl spojit důkazy ALI s negativním dopadem na neurologický výsledek u těchto pacientů. Bylo hlášeno neúměrné zvýšení mortality u pacientů s TBI a ALI. To značně převyšovalo úmrtí připisovaných plicní dysfunkci. Podobně na zvířecích modelech bylo zjištěno, že ALI souvisí s kognitivní poruchou a biomarkerem/histologickým důkazem neuronálního poškození.

Jedná se o prospektivní, potenciálně multicentrickou, observační pilotní studii, jejímž cílem je určit incidenci hluboké žilní trombózy po TBI. Pacienti přijatí na JIP do 72 hodin poté, co prodělali TBI, budou způsobilí k zařazení. Studium bude probíhat 2 roky s náborovým obdobím 16 měsíců. Na základě současné aktivity v Edinburghu vyšetřovatelé odhadují, že v průběhu studie bude vhodných pro nábor 50 až 60 pacientů. Aby byl zajištěn uspokojivý nábor, vyšetřovatelé se obrátí také na střediska, která projevila zájem.

Jakmile je získán souhlas se zařazením pacienta do studie, bude co nejdříve proveden kompresní ultrazvukový sken (USS) obou nohou, aby byl první USS dokončen do 72 hodin od poranění. USS se bude opakovat každý druhý den až do dne 10 kvůli zranění. Denní sběr dat bude zahrnovat informace o použití mechanické a farmakologické tromboprofylaxe, dynamice ventilátoru včetně FiO2 a PaO2, zprávy z RTG hrudníku, klinickou a mikrobiologickou diagnózu ventilátorové pneumonie, dny s ventilátorem a JIP a délku hospitalizace. Modifikovaná Oxfordská škála handicapu bude pro všechny pacienty vyplněna 28. den, propuštění z nemocnice nebo úmrtí, podle toho, co nastane dříve. Pacienti budou poté po 6 měsících sledováni studijním týmem, kdy bude vyplněn rozšířený dotazník Glasgow Outcome Scale.

Připravuje se také úprava protokolu o hodnocení srážlivosti krve standardními laboratorními vyšetřeními a viskoelastickými metodami.