Estudo radiológico de incidência e significância de TVP associada a lesão cerebral traumática (TARDIS)

A Trombose Venosa Profunda (TVP) é comum após trauma e os pacientes com TCE correm maior risco. Em estudos de TCE que pesquisaram TVP nas veias proximais dos membros inferiores, a incidência está entre 14 e 18%. A tromboprofilaxia farmacológica (PT) pode ser eficaz na redução da incidência de TVP após TCE. No entanto, há relutância em iniciá-lo devido a preocupações com o risco de expansão do hematoma intracraniano e aumento da contusão. A PT é, portanto, muitas vezes atrasada, expondo os pacientes a riscos potenciais e complicações da TVP. Revisões sistemáticas recentes não puderam responder à questão de quando iniciar a TP, pois não foram conduzidos estudos randomizados controlados de alta qualidade abordando essa questão. A última edição das Diretrizes da Fundação para Trauma Cerebral não poderia fazer uma recomendação sobre esta questão. Um exercício Delphi envolvendo a rede do investigador de centros de estudo Eurotherm3235 do Reino Unido (Reino Unido) descobriu que a principal preocupação dos especialistas em cuidados neurocríticos do Reino Unido, que eles achavam que precisava de mais estudos, era quando iniciar o PT após TCE moderado a grave.

No entanto, paradoxalmente, apesar dessas preocupações sobre o uso de TP nessa população de pacientes, as evidências de danos associados à presença confirmada de TVP proximal ainda não são convincentes. Isso tem significado adicional, pois sem evidências claras de danos associados à TVP que complicam o TCE, os ensaios para abordar as questões de segurança e eficácia do uso precoce de PT são difíceis de projetar e é improvável que atraiam o financiamento necessário.

A partir de uma busca em um registro de trauma de pacientes com risco de TVP submetidos a triagem venosa, em pacientes com TCE a ocorrência de TVP foi associada ao aumento dos dias de ventilação (Média (DP), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) dias para TVP vs. sem TVP, p=0,014) e tempo de permanência na UTI (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) dias para TVP vs. sem TVP, p=0,006). Resultados semelhantes foram observados em uma análise post hoc do estudo EPO TBI. Este foi um ensaio clínico randomizado (RCT) do efeito da eritropoetina (EPO) versus placebo no resultado após o TCE. A triagem repetida dos membros inferiores para a presença de TVP foi realizada como parte do protocolo. Ambos os dias de ventilação (mediana (IQR) 11 (6-17) vs. 8 (4-14) dias para TVP vs. sem TVP, p<0,001) e tempo de permanência na UTI (17 (11-22) vs. 12 ( 6-19) dias de TVP vs. sem TVP, p<0,001). O bom resultado neurológico aos 6 meses foi significativamente menos frequente naqueles que desenvolveram TVP (45,4 vs. 57,9% TVP vs. sem TVP, p=0,01). Embora esses achados sejam clinicamente importantes, eles são o resultado de análises retrospectivas e post hoc. Eles, portanto, precisam ser validados prospectivamente para serem aceitos.

Uma possível explicação para o aumento da dependência do ventilador e do tempo de internação na UTI pode ser a ocorrência de embolia pulmonar não diagnosticada causando lesão pulmonar aguda (LPA). A ocorrência de descompasso ventilação-perfusão, deterioração da relação pressão parcial arterial:fração inspirada de oxigênio (PaO2:FiO2) e alterações radiológicas na radiografia de tórax, sendo interpretadas como evidência de infecção pulmonar. Isso é apoiado por dados de auditoria local de junho a outubro de 2017, que descobriram que 37% dos pacientes com lesão cerebral tiveram diagnóstico clínico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e foram tratados com antibióticos, mas sem confirmação microbiológica subsequente. Também é possível que pequenos êmbolos pulmonares possam predispor à infecção pulmonar, explicando por que a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) permanece alta nessa população (40%, na mesma auditoria local), apesar da adoção de medidas que reduziram as taxas de PAV em outros grupos de pacientes gravemente doentes.

O "cross-talk" do Lung Brain pode vincular a evidência de ALI a um impacto negativo no resultado neurológico desses pacientes. Foi relatado um aumento desproporcional na mortalidade em pacientes com TCE e ALI. Isso foi muito além das mortes atribuíveis à disfunção pulmonar. Da mesma forma, em modelos animais, o ALI foi associado ao comprometimento cognitivo e biomarcador/evidência histológica de lesão neuronal.

Este é um estudo piloto observacional prospectivo, potencialmente multicêntrico, que visa determinar a incidência de TVP após TCE. Pacientes internados em uma UTI dentro de 72 horas após sofrer um TCE serão elegíveis para inclusão. O estudo terá a duração de 2 anos com um período de recrutamento de 16 meses. Com base na atividade atual em Edimburgo, os investigadores estimam que 50 a 60 pacientes serão elegíveis para recrutamento ao longo do estudo. A fim de garantir um recrutamento satisfatório, os investigadores também abordarão os centros que manifestaram interesse.

Uma vez obtido o consentimento para que o paciente seja incluído no estudo, uma ultrassonografia de compressão (USS) de ambas as pernas será realizada o mais rápido possível para que a primeira USS seja concluída em até 72 horas após a lesão. O USS será repetido em dias alternados até o dia 10 da lesão. A coleta diária de dados incluirá informações sobre o uso de tromboprofilaxia mecânica e farmacológica, dinâmica do ventilador, incluindo FiO2 e PaO2, relatórios de radiografia de tórax, diagnóstico clínico e microbiológico de pneumonia associada ao ventilador, dias de ventilador e UTI e tempo de internação hospitalar. A Escala de Handicap de Oxford Modificada será preenchida para todos os pacientes no dia 28, alta hospitalar ou óbito, o que ocorrer primeiro.

Uma emenda ao protocolo também está sendo preparada para incluir a avaliação da coagulação sanguínea por testes laboratoriais padrão e métodos viscoelásticos.