Badanie radiologicznej częstości występowania i znaczenia DVT związanej z urazowym uszkodzeniem mózgu (TARDIS)

Zakrzepica żył głębokich (DVT) jest częstym następstwem urazu, a pacjenci z TBI są narażeni na zwiększone ryzyko. W badaniach przesiewowych TBI w kierunku DVT w proksymalnych żyłach kończyn dolnych częstość występowania wynosi od 14 do 18%. Farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa (PT) może być skuteczna w zmniejszaniu częstości występowania ZŻG po TBI. Istnieje jednak niechęć do jego rozpoczynania ze względu na obawy związane z ryzykiem poszerzenia się krwiaka śródczaszkowego i powiększenia stłuczenia. Dlatego PT jest często opóźniony, narażając pacjentów na potencjalne ryzyko i powikłania DVT. Ostatnie przeglądy systematyczne nie mogły odpowiedzieć na pytanie, kiedy rozpocząć PT, ponieważ nie przeprowadzono wysokiej jakości randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących tego pytania. Najnowsze wydanie Wytycznych Fundacji Urazów Mózgu nie zawierało zaleceń w tej kwestii. Badanie Delphi, w którym uczestniczyła sieć badaczy z brytyjskich ośrodków badawczych Eurotherm3235, wykazało, że główną troską brytyjskich specjalistów opieki neurokrytycznej, która ich zdaniem wymaga dalszych badań, było rozpoczęcie PT po umiarkowanym lub ciężkim TBI.

Paradoksalnie jednak, pomimo tych obaw związanych ze stosowaniem PT w tej populacji pacjentów, dowody na szkody związane z potwierdzoną obecnością proksymalnej DVT nie są jeszcze przekonujące. Ma to dodatkowe znaczenie, ponieważ bez wyraźnych dowodów na szkody związane z DVT wikłającą TBI, próby mające na celu rozwiązanie kwestii bezpieczeństwa i skuteczności wcześniejszego stosowania PT są trudne do zaprojektowania i mało prawdopodobne, aby przyciągnęły niezbędne fundusze.

Z przeszukania rejestru urazów pacjentów zagrożonych ZŻG, którzy przeszli badania przesiewowe żył, u pacjentów z TBI wystąpienie ZŻG wiązało się z wydłużeniem dni wentylacji mechanicznej (średnia (SD), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) dni dla ZŻG vs. brak DVT, p=0,014) i długość pobytu na OIT (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) dni dla DVT vs. bez DVT, p=0,006). Podobne wyniki zaobserwowano w analizie post hoc badania EPO TBI. Było to randomizowane badanie kontrolowane (RCT) dotyczące wpływu erytropoetyny (EPO) w porównaniu z placebo na wyniki po TBI. W ramach protokołu przeprowadzono powtórne badania przesiewowe kończyn dolnych w kierunku obecności DVT. Oba dni respiratora (mediana (IQR) 11 (6-17) vs. 8 (4-14) dni dla DVT vs. brak DVT, p<0,001) i długość pobytu na OIT (17 (11-22) vs. 12 ( 6-19) dni DVT vs. brak DVT, p<0,001). Dobre wyniki neurologiczne po 6 miesiącach były znacznie rzadsze u osób, u których rozwinęła się DVT (45,4 vs. 57,9% DVT vs. bez DVT, p=0,01). Chociaż wyniki te są ważne klinicznie, są one wynikiem analizy retrospektywnej i post hoc. W związku z tym wymagają one prospektywnej walidacji, jeśli mają zostać zaakceptowane.

Jednym z możliwych wyjaśnień zwiększonej zależności od respiratora i długości pobytu na OIT może być występowanie niezdiagnozowanych zatorów płucnych powodujących ostre uszkodzenie płuc (ALI). Występowanie niedopasowania wentylacji perfuzyjnej, pogorszenie stosunku ciśnienia parcjalnego krwi tętniczej do frakcji wdychanej tlenu (PaO2:FiO2) oraz zmian radiologicznych w RTG klatki piersiowej interpretowane jest jako dowód zakażenia płuc. Potwierdzają to dane z lokalnych audytów od czerwca do października 2017 r., które wykazały, że 37% pacjentów z urazem mózgu miało kliniczną diagnozę respiratorowego zapalenia płuc (VAP) i było leczonych antybiotykami, ale brakowało późniejszego potwierdzenia mikrobiologicznego. Możliwe jest również, że mała zatorowość płucna może predysponować do infekcji płuc, co wyjaśnia, dlaczego częstość występowania zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP) pozostaje wysoka w tej populacji (40%, w tym samym lokalnym audycie) pomimo przyjęcia środków, które obniżyły częstość VAP w innych krytycznie chorych grupach.

„Rozmowa krzyżowa” mózgu płuc może łączyć dowody ALI z negatywnym wpływem na wyniki neurologiczne u tych pacjentów. Odnotowano nieproporcjonalny wzrost śmiertelności u pacjentów z TBI i ALI. Było to znacznie więcej niż liczba zgonów przypisywanych dysfunkcji płuc. Podobnie w modelach zwierzęcych stwierdzono, że ALI wiąże się z zaburzeniami funkcji poznawczych oraz biomarkerami/histologicznymi dowodami uszkodzenia neuronów.

Jest to prospektywne, potencjalnie wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie pilotażowe, którego celem jest określenie częstości występowania DVT po TBI. Pacjenci przyjęci na OIOM w ciągu 72 godzin od wystąpienia TBI będą kwalifikować się do włączenia. Badanie potrwa 2 lata z 16-miesięcznym okresem rekrutacji. Na podstawie bieżącej działalności w Edynburgu badacze szacują, że w trakcie badania do rekrutacji będzie kwalifikować się od 50 do 60 pacjentów. Aby zapewnić zadowalającą rekrutację, śledczy zwrócą się również do ośrodków, które wyraziły zainteresowanie.

Po uzyskaniu zgody na włączenie pacjenta do badania, jak najszybciej zostanie wykonane USG uciskowe (USS) obu nóg, tak aby pierwsze USS zostało wykonane w ciągu 72 godzin od urazu. USS będzie powtarzane co drugi dzień aż do 10 dnia od urazu. Codzienne gromadzenie danych będzie obejmować informacje na temat stosowania mechanicznej i farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, dynamiki respiratora, w tym FiO2 i PaO2, raportów rentgenowskich klatki piersiowej, klinicznej i mikrobiologicznej diagnostyki zapalenia płuc związanego z respiratorem, dni respiratora i OIOM oraz długości pobytu w szpitalu. Zmodyfikowana Oksfordzka Skala Upośledzeń zostanie wypełniona dla wszystkich pacjentów w 28. dniu, wypisie ze szpitala lub zgonie, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Po 6 miesiącach pacjenci zostaną następnie poddani obserwacji przez zespół badawczy, kiedy to zostanie wypełniony rozszerzony Kwestionariusz Glasgow Outcome Scale.

Przygotowywana jest również nowelizacja protokołu uwzględniająca ocenę krzepliwości krwi za pomocą standardowych badań laboratoryjnych oraz metod wiskoelastycznych.