Studio sull'incidenza e sul significato della TVP radiologica associata a lesioni cerebrali traumatiche (TARDIS)

La trombosi venosa profonda (TVP) è comune dopo un trauma e i pazienti con trauma cranico sono a maggior rischio. Negli studi sul trauma cranico che hanno esaminato la TVP nelle vene prossimali degli arti inferiori, l'incidenza è compresa tra il 14 e il 18%. La tromboprofilassi farmacologica (PT) può essere efficace nel ridurre l'incidenza di TVP dopo trauma cranico. Tuttavia, c'è una riluttanza ad avviarlo a causa delle preoccupazioni circa il rischio di espansione dell'ematoma intracranico e allargamento della contusione. Il PT è quindi spesso ritardato, esponendo i pazienti a potenziali rischi e complicazioni di TVP. Recenti revisioni sistematiche non sono state in grado di rispondere alla domanda su quando iniziare il PT poiché non sono stati condotti studi randomizzati controllati di alta qualità che affrontino questa domanda. L'ultima edizione delle linee guida della Brain Trauma Foundation non ha potuto formulare raccomandazioni su questo tema. Un esercizio Delphi che ha coinvolto la rete del ricercatore dei centri di studio Eurotherm3235 del Regno Unito (Regno Unito) ha rilevato che la preoccupazione principale degli specialisti nella cura neurocritica del Regno Unito, che ritenevano necessari ulteriori studi, era quando iniziare il PT dopo trauma cranico da moderato a grave.

Paradossalmente, tuttavia, nonostante queste preoccupazioni sull'uso del PT in questa popolazione di pazienti, l'evidenza del danno associato alla presenza confermata di TVP prossimale non è ancora convincente. Ciò ha un ulteriore significato poiché senza una chiara evidenza di danno associato alla TVP che complica il trauma cranico, è difficile progettare studi per affrontare le questioni di sicurezza ed efficacia dell'uso precedente del PT ed è improbabile che attirino i finanziamenti necessari.

Da una ricerca in un registro dei traumi di pazienti a rischio di TVP sottoposti a screening venoso, nei pazienti con trauma cranico l'insorgenza di TVP è stata associata a un aumento dei giorni di ventilazione (media (DS), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) giorni per TVP contro nessuna TVP, p=0,014) e la durata della degenza in terapia intensiva (23,0 (14,5) rispetto a 13,1 (9,8) giorni per TVP rispetto a nessuna TVP, p=0,006). Risultati simili sono stati osservati in un'analisi post hoc dello studio EPO TBI. Questo è stato uno studio controllato randomizzato (RCT) dell'effetto dell'eritropoietina (EPO) rispetto al placebo sull'esito dopo trauma cranico. Lo screening ripetuto degli arti inferiori per la presenza di TVP è stato condotto come parte del protocollo. Entrambi i giorni di ventilazione (mediana (IQR) 11 (6-17) vs. 8 (4-14) giorni per TVP vs. nessuna TVP, p<0,001) e durata della degenza in UTI (17 (11-22) vs. 12 ( 6-19) giorni TVP vs. TVP assente, p<0,001). Un buon esito neurologico a 6 mesi è stato significativamente meno frequente in coloro che hanno sviluppato TVP (45,4 vs. 57,9% TVP vs assenza di TVP, p=0,01). Sebbene questi risultati siano clinicamente importanti, sono il risultato di un'analisi retrospettiva e post hoc. Richiedono quindi di essere preventivamente convalidati per essere accettati.

Una possibile spiegazione per un aumento della dipendenza dal ventilatore e della durata della degenza in terapia intensiva potrebbe essere il verificarsi di emboli polmonari non diagnosticati che causano danno polmonare acuto (ALI). Il verificarsi di mancata corrispondenza della perfusione della ventilazione, deterioramento della pressione arteriosa parziale: rapporto frazione di ossigeno inspirato (PaO2:FiO2) e alterazioni radiologiche alla radiografia del torace, interpretati come evidenza di infezione polmonare. Ciò è supportato dai dati di audit locali da giugno a ottobre 2017 che hanno rilevato che il 37% dei pazienti con lesioni cerebrali aveva una diagnosi clinica di polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP) ed era stato trattato con antibiotici ma mancava una successiva conferma microbiologica. È anche possibile che piccoli emboli polmonari possano predisporre all'infezione polmonare, spiegando perché l'incidenza di polmonite associata a ventilazione (VAP) rimane elevata in questa popolazione (40%, nello stesso audit locale) nonostante l'adozione di misure che hanno abbassato i tassi di VAP in altri gruppi di pazienti critici.

Il "cross-talk" di Lung Brain potrebbe collegare le prove di ALI a un impatto negativo sull'esito neurologico in questi pazienti. È stato segnalato un aumento sproporzionato della mortalità nei pazienti con TBI e ALI. Questo era di gran lunga superiore ai decessi attribuibili a disfunzione polmonare. Allo stesso modo, nei modelli animali, l'ALI è risultato essere associato a deterioramento cognitivo e biomarcatore/evidenza istologica di danno neuronale.

Si tratta di uno studio pilota osservazionale prospettico, potenzialmente multicentrico, che mira a determinare l'incidenza di TVP dopo trauma cranico. I pazienti ricoverati in terapia intensiva entro 72 ore dalla sofferenza di un trauma cranico saranno idonei per l'inclusione. Lo studio avrà una durata di 2 anni con un periodo di reclutamento di 16 mesi. Sulla base dell'attuale attività a Edimburgo, i ricercatori stimano che nel corso dello studio potranno essere reclutati da 50 a 60 pazienti. Al fine di garantire un reclutamento soddisfacente, gli investigatori si rivolgeranno anche ai centri che hanno espresso interesse.

Una volta ottenuto il consenso all'arruolamento del paziente nello studio, verrà eseguita al più presto un'ecografia a compressione (USS) di entrambe le gambe in modo che la prima USS sia completata entro 72 ore dalla lesione. L'USS verrà ripetuto a giorni alterni fino al giorno 10 dall'infortunio. La raccolta giornaliera dei dati includerà informazioni sull'uso della tromboprofilassi meccanica e farmacologica, dinamiche del ventilatore tra cui FiO2 e PaO2, referti radiografici del torace, diagnosi clinica e microbiologica di polmonite associata al ventilatore, giorni di ventilazione e terapia intensiva e durata della degenza ospedaliera. La Modified Oxford Handicap Scale sarà completata per tutti i pazienti il ​​giorno 28, la dimissione dall'ospedale o il decesso, a seconda di quale evento si verifichi prima. I pazienti saranno quindi seguiti a 6 mesi dal team di studio, momento in cui verrà completato un questionario esteso sulla Glasgow Outcome Scale.

È inoltre in preparazione un emendamento al protocollo per includere la valutazione della coagulazione del sangue mediante test di laboratorio standard e metodi viscoelastici.