Traumatische Hirnverletzung assoziierte radiologische DVT-Inzidenz- und Signifikanzstudie (TARDIS)

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) tritt häufig nach einem Trauma auf, und Patienten mit TBI sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt. In TBI-Studien, die auf TVT in den proximalen Venen der unteren Extremitäten untersuchten, liegt die Inzidenz zwischen 14 und 18 %. Eine pharmakologische Thromboprophylaxe (PT) kann bei der Reduzierung der Inzidenz von TVT nach TBI wirksam sein. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Risikos einer intrakraniellen Hämatomausdehnung und einer Prellungsvergrößerung besteht jedoch Zurückhaltung, damit zu beginnen. Die PT wird daher oft verzögert, wodurch die Patienten potenziellen Risiken und Komplikationen einer TVT ausgesetzt werden. Neuere systematische Übersichtsarbeiten konnten die Frage, wann mit der PT begonnen werden sollte, nicht beantworten, da keine qualitativ hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien zu dieser Frage durchgeführt wurden. Die neuste Ausgabe der Brain Trauma Foundation Guidelines konnte diesbezüglich keine Empfehlung aussprechen. Eine Delphi-Übung, an der das Prüfernetzwerk der Eurotherm3235-Studienzentren des Vereinigten Königreichs (UK) teilnahm, ergab, dass die Hauptsorge der Spezialisten für die neurokritische Versorgung im Vereinigten Königreich, die ihrer Meinung nach weiter untersucht werden sollten, darin bestand, wann mit der PT nach einem mittelschweren bis schweren SHT begonnen werden sollte.

Trotz dieser Bedenken hinsichtlich der Anwendung von PT in dieser Patientenpopulation ist der Beweis für Schäden, die mit dem bestätigten Vorhandensein einer proximalen TVT verbunden sind, paradoxerweise noch nicht überzeugend. Dies ist von zusätzlicher Bedeutung, da Studien zur Beantwortung der Fragen der Sicherheit und Wirksamkeit einer früheren Anwendung von PT ohne eindeutige Beweise für Schäden im Zusammenhang mit TVT, die SHT verkomplizieren, schwierig zu konzipieren sind und wahrscheinlich nicht die erforderliche Finanzierung erhalten.

Aus einer Suche in einem Traumaregister von Patienten mit TVT-Risiko, die einem venösen Screening unterzogen wurden, war das Auftreten von TVT bei SHT-Patienten mit einer Verlängerung der Beatmungstage verbunden (Mittelwert (SD), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) Tage für TVT vs. keine TVT, p=0,014) und Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) Tage für TVT vs. keine TVT, p=0,006). Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Post-hoc-Analyse der EPO-TBI-Studie festgestellt. Dies war eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur Wirkung von Erythropoietin (EPO) im Vergleich zu Placebo auf das Outcome nach SHT. Als Teil des Protokolls wurde ein wiederholtes Screening der unteren Extremitäten auf das Vorhandensein einer TVT durchgeführt. Sowohl Beatmungstage (Median (IQR) 11 (6–17) vs. 8 (4–14) Tage für TVT vs. keine TVT, p<0,001) als auch Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (17 (11–22) vs. 12 ( 6–19) Tage TVT vs. kein TVT, p < 0,001). Ein gutes neurologisches Ergebnis nach 6 Monaten war signifikant seltener bei denjenigen, die eine TVT entwickelten (45,4 vs. 57,9 % TVT vs. keine TVT, p=0,01). Obwohl diese Befunde klinisch bedeutsam sind, sind sie das Ergebnis einer retrospektiven und Post-hoc-Analyse. Sie müssen daher prospektiv validiert werden, wenn sie akzeptiert werden sollen.

Eine mögliche Erklärung für eine Zunahme der Beatmungsabhängigkeit und der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation könnte das Auftreten nicht diagnostizierter Lungenembolien sein, die eine akute Lungenverletzung (ALI) verursachen. Das Auftreten von Beatmungs-Perfusions-Fehlanpassungen, Verschlechterung des arteriellen Partialdrucks: Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffverhältnisses (PaO2:FiO2) und radiologische Veränderungen auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, die als Hinweis auf eine Lungeninfektion interpretiert werden. Dies wird durch lokale Auditdaten von Juni bis Oktober 2017 gestützt, die ergaben, dass 37 % der hirnverletzten Patienten eine klinische Diagnose einer beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) hatten und mit Antibiotika behandelt wurden, aber keine nachfolgende mikrobiologische Bestätigung hatten. Es ist auch möglich, dass kleine Lungenembolien zu Lungeninfektionen prädisponieren, was erklärt, warum die Inzidenz von beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP) in dieser Population trotz der Einführung von Maßnahmen, die die VAP-Raten gesenkt haben, nach wie vor hoch ist (40 %, in derselben lokalen Untersuchung). in anderen kritisch kranken Patientengruppen.

Lung Brain "Cross-Talk" könnte Hinweise auf ALI mit einer negativen Auswirkung auf das neurologische Ergebnis bei diesen Patienten in Verbindung bringen. Es wurde über einen unverhältnismäßigen Anstieg der Sterblichkeit bei Patienten mit TBI und ALI berichtet. Dies war weit mehr als die Todesfälle, die auf Lungenfunktionsstörungen zurückzuführen sind. In ähnlicher Weise wurde in Tiermodellen festgestellt, dass ALI mit kognitiver Beeinträchtigung und Biomarkern/histologischen Beweisen für neuronale Verletzungen assoziiert ist.

Dies ist eine prospektive, potenziell multizentrische, beobachtende Pilotstudie, die darauf abzielt, die Inzidenz von TVT nach TBI zu bestimmen. Patienten, die innerhalb von 72 Stunden nach einem TBI auf einer Intensivstation aufgenommen werden, kommen für die Aufnahme in Frage. Die Studie läuft über 2 Jahre mit einer Rekrutierungsperiode von 16 Monaten. Basierend auf den aktuellen Aktivitäten in Edinburgh schätzen die Forscher, dass 50 bis 60 Patienten für die Rekrutierung im Laufe der Studie in Frage kommen. Um eine zufriedenstellende Rekrutierung zu gewährleisten, wenden sich die Ermittler auch an Zentren, die Interesse bekundet haben.

Sobald die Zustimmung zur Aufnahme des Patienten in die Studie eingeholt wurde, wird so bald wie möglich ein Kompressions-Ultraschall-Scan (USS) beider Beine durchgeführt, damit der erste USS innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung abgeschlossen ist. USS wird an jedem zweiten Tag bis zum 10. Tag nach der Verletzung wiederholt. Die tägliche Datenerfassung umfasst Informationen über die Verwendung von mechanischer und pharmakologischer Thromboprophylaxe, Beatmungsdynamik einschließlich FiO2 und PaO2, Röntgenberichte des Brustkorbs, klinische und mikrobiologische Diagnose von beatmungsassoziierter Pneumonie, Beatmungstage und Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus. Die Modified Oxford Handicap Scale wird für alle Patienten an Tag 28, Krankenhausentlassung oder Tod ausgefüllt, je nachdem, was früher eintritt. Die Patienten werden dann nach 6 Monaten vom Studienteam nachbeobachtet, zu diesem Zeitpunkt wird ein erweiterter Glasgow Outcome Scale Questionnaire ausgefüllt.

Eine Änderung des Protokolls wird ebenfalls vorbereitet, um die Bewertung der Blutgerinnung durch Standardlabortests und viskoelastische Methoden aufzunehmen.