Traumatisk hjerneskade associeret radiologisk DVT forekomst og betydningsundersøgelse (TARDIS)

Dyb venetrombose (DVT) er almindelig efter traumer, og patienter med TBI har øget risiko. I undersøgelser af TBI, der screenede for DVT i de proksimale vener i underekstremiteterne, er forekomsten mellem 14 og 18 %. Farmakologisk tromboprofylakse (PT) kan være effektiv til at reducere forekomsten af ​​DVT efter TBI. Der er dog en modvilje mod at påbegynde det på grund af bekymringer om risikoen for intrakraniel hæmatomudvidelse og kontusionsforstørrelse. PT er derfor ofte forsinket, hvilket udsætter patienter for potentielle risici og komplikationer af DVT. Nylige systematiske undersøgelser kunne ikke besvare spørgsmålet om, hvornår man skal påbegynde PT, da der ikke er blevet udført randomiserede kontrollerede undersøgelser af høj kvalitet, der adresserer dette spørgsmål. Den seneste udgave af Brain Trauma Foundation Guidelines kunne ikke komme med en anbefaling om dette spørgsmål. En Delphi-øvelse, der involverede efterforskerens netværk af Eurotherm3235-studiecentre i Det Forenede Kongerige (UK) fandt ud af, at den største bekymring hos specialister i britisk neurokritisk pleje, som de mente var påkrævet yderligere undersøgelser, var, hvornår man skulle begynde PT efter moderat til svær TBI.

Men på trods af disse bekymringer over brugen af ​​PT i denne patientpopulation er beviser for skade forbundet med bekræftet tilstedeværelse af proksimal DVT endnu ikke overbevisende. Dette har yderligere betydning, da uden klare beviser for skade forbundet med DVT, der komplicerer TBI, er forsøg for at løse spørgsmålene om sikkerhed og effektivitet af tidligere brug af PT vanskelige at designe og usandsynligt at tiltrække den nødvendige finansiering.

Fra en søgning i et traumeregister over patienter med risiko for DVT, som gennemgik venøs screening, var forekomsten af ​​DVT hos TBI-patienter forbundet med øgede ventilatordage (gennemsnit (SD), 18,0 (14,9) vs. 9,3 (7,9) dage for DVT vs. ingen DVT, p=0,014) og ICU-opholdslængde (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) dage for DVT vs. ingen DVT, p=0,006). Lignende resultater blev set i en post hoc analyse af EPO TBI forsøget. Dette var et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af virkningen af ​​erythropoietin (EPO) i forhold til placebo på resultatet efter TBI. Gentagen underekstremitetsscreening for tilstedeværelsen af ​​DVT blev udført som en del af protokollen. Både respiratordage (Median (IQR) 11 (6-17) vs. 8 (4-14) dage for DVT vs. ingen DVT, p<0,001) og ICU-opholdets længde (17 (11-22) vs. 12 ( 6-19) dage DVT vs. ingen DVT, p<0,001). Godt neurologisk resultat efter 6 måneder var signifikant mindre hyppigt hos dem, der udviklede DVT (45,4 vs. 57,9 % DVT vs. ingen DVT, p=0,01). Selvom disse resultater er klinisk vigtige, er de resultatet af retrospektiv og post hoc analyse. De skal derfor valideres fremadrettet, hvis de skal accepteres.

En mulig forklaring på en stigning i ventilatorafhængighed og ICU-opholdslængde kunne være forekomsten af ​​udiagnosticerede lungeemboli, der forårsager akut lungeskade (ALI). Forekomsten af ​​ventilationsperfusionsmismatch, forringelse af arterielt partialtryk: fraktion inspireret oxygenforhold (PaO2:FiO2) og radiologiske ændringer på røntgen af ​​thorax, der tolkes som tegn på lungeinfektion. Dette understøttes af lokale revisionsdata fra juni til oktober 2017, som viste, at 37 % af hjerneskadede patienter havde en klinisk diagnose af ventilatorassocieret pneumoni (VAP) og blev behandlet med antibiotika, men manglede efterfølgende mikrobiologisk bekræftelse. Det er også muligt, at små lungeemboli kan disponere for lungeinfektion, hvilket forklarer, hvorfor forekomsten af ​​ventilatorassocieret lungebetændelse (VAP) forbliver høj i denne population (40 %, i samme lokale audit) på trods af vedtagelsen af ​​foranstaltninger, der har sænket VAP-raterne i andre kritisk syge patientgrupper.

Lung hjerne "cross-talk" kunne forbinde bevis for ALI til en negativ indvirkning på neurologiske udfald hos disse patienter. En uforholdsmæssig stigning i dødeligheden hos patienter med TBI og ALI er blevet rapporteret. Dette var langt over dødsfald, der kunne tilskrives pulmonal dysfunktion. Tilsvarende blev ALI i dyremodeller fundet at være forbundet med kognitiv svækkelse og biomarkør/histologisk bevis for neuronal skade.

Dette er en prospektiv, potentielt multicenter, observationspilotundersøgelse, der har til formål at bestemme forekomsten af ​​DVT efter TBI. Patienter indlagt på en intensivafdeling inden for 72 timer efter at have haft en TBI vil være berettiget til inklusion. Studiet løber over 2 år med en ansættelsesperiode på 16 måneder. Baseret på den nuværende aktivitet i Edinburgh anslår efterforskerne, at 50 til 60 patienter vil være berettiget til rekruttering i løbet af undersøgelsen. For at sikre en tilfredsstillende rekruttering vil efterforskerne også henvende sig til centre, der har tilkendegivet interesse.

Når der er opnået samtykke til, at patienten kan optages i undersøgelsen, vil en kompressions-ultralydsscanning (USS) af begge ben blive udført så hurtigt som muligt, så den første USS er afsluttet inden for 72 timer efter skaden. USS vil blive gentaget på alternative dage op til dag 10 fra skade. Daglig dataindsamling vil omfatte information om brugen af ​​mekanisk og farmakologisk tromboprofylakse, ventilatordynamik inklusive FiO2 og PaO2, røntgenrapporter fra thorax, klinisk og mikrobiologisk diagnose af ventilatorassocieret lungebetændelse, ventilatordage og ICU og hospitalslængde. Den modificerede Oxford Handicap Scale vil blive udfyldt for alle patienter på dag 28, hospitalsudskrivning eller død, alt efter hvad der sker først. Patienterne vil derefter blive fulgt op efter 6 måneder af undersøgelsesteamet, hvorefter et udvidet Glasgow Outcome Scale Questionnaire vil blive udfyldt.

En ændring af protokollen er også ved at blive udarbejdet for at omfatte vurdering af blodkoagulation ved standard laboratorietestning og viskoelastiske metoder.