Estudio de incidencia y significado de TVP radiológica asociada a lesión cerebral traumática (TARDIS)

La trombosis venosa profunda (TVP) es común después de un traumatismo y los pacientes con TBI tienen un mayor riesgo. En estudios de TBI que detectaron TVP en las venas proximales de las extremidades inferiores, la incidencia está entre el 14 y el 18%. La tromboprofilaxis (PT) farmacológica puede ser eficaz para reducir la incidencia de TVP después de una LCT. Sin embargo, hay renuencia a comenzarlo debido a las preocupaciones sobre el riesgo de expansión del hematoma intracraneal y agrandamiento de la contusión. Por lo tanto, el PT a menudo se retrasa, lo que expone a los pacientes a posibles riesgos y complicaciones de la TVP. Las revisiones sistemáticas recientes no pudieron responder la pregunta de cuándo comenzar el PT, ya que no se han realizado ensayos controlados aleatorios de alta calidad que aborden esta pregunta. La última edición de las Pautas de la Fundación de Trauma Cerebral no pudo hacer una recomendación sobre este tema. Un ejercicio Delphi que involucró a la red de investigadores de los centros de estudio Eurotherm3235 del Reino Unido (UK) encontró que la principal preocupación de los especialistas en cuidados neurocríticos del Reino Unido, que consideraban que requería más estudio, era cuándo comenzar el PT después de una LCT de moderada a grave.

Sin embargo, paradójicamente, a pesar de estas preocupaciones sobre el uso de PT en esta población de pacientes, la evidencia del daño asociado con la presencia confirmada de TVP proximal aún no es convincente. Esto tiene una importancia adicional ya que sin pruebas claras de los daños asociados con la TVP que complica la TBI, los ensayos para abordar las cuestiones de seguridad y eficacia del uso temprano de PT son difíciles de diseñar y es poco probable que atraigan la financiación necesaria.

A partir de una búsqueda en un registro de traumatismos de pacientes con riesgo de TVP que se sometieron a detección venosa, en pacientes con TBI la aparición de TVP se asoció con un aumento de los días de ventilación (media (DE), 18,0 (14,9) frente a 9,3 (7,9) días para TVP vs. sin TVP, p=0,014) y duración de la estancia en la UCI (23,0 (14,5) vs. 13,1 (9,8) días para TVP vs. sin TVP, p=0,006). Se observaron resultados similares en un análisis post hoc del ensayo EPO TBI. Este fue un ensayo controlado aleatorizado (RCT) del efecto de la eritropoyetina (EPO) frente al placebo en el resultado después de una LCT. Como parte del protocolo, se realizaron exámenes repetidos de las extremidades inferiores para detectar la presencia de TVP. Tanto los días de ventilación (mediana (RIC) 11 (6-17) frente a 8 (4-14) días para TVP frente a sin TVP, p<0,001) como la duración de la estancia en la UCI (17 (11-22) frente a 12 ( 6-19) días TVP vs. sin TVP, p<0,001). El buen resultado neurológico a los 6 meses fue significativamente menos frecuente en los que desarrollaron TVP (45,4 vs. 57,9 % TVP frente a no TVP, p=0,01). Si bien estos hallazgos son clínicamente importantes, son el resultado de un análisis retrospectivo y post hoc. Por lo tanto, requieren ser validados prospectivamente para ser aceptados.

Una posible explicación de un aumento en la dependencia del ventilador y la duración de la estancia en la UCI podría ser la aparición de émbolos pulmonares no diagnosticados que causan lesión pulmonar aguda (ALI). La ocurrencia de desajuste ventilación-perfusión, deterioro de la presión parcial arterial: cociente de fracción inspirada de oxígeno (PaO2:FiO2) y cambios radiológicos en la radiografía de tórax, interpretándose como evidencia de infección pulmonar. Esto está respaldado por datos de auditorías locales de junio a octubre de 2017 que encontraron que el 37 % de los pacientes con lesiones cerebrales tenían un diagnóstico clínico de neumonía asociada al ventilador (NAV) y fueron tratados con antibióticos, pero carecían de una confirmación microbiológica posterior. También es posible que pequeños émbolos pulmonares predispongan a la infección pulmonar, lo que explica por qué la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) sigue siendo alta en esta población (40%, en la misma auditoría local) a pesar de la adopción de medidas que han reducido las tasas de NAV en otros grupos de pacientes críticos.

La "interferencia" Lung Brain podría vincular la evidencia de ALI con un impacto negativo en el resultado neurológico en estos pacientes. Se ha informado un aumento desproporcionado de la mortalidad en pacientes con TCE e ALI. Esto fue muy superior a las muertes atribuibles a la disfunción pulmonar. De manera similar, en modelos animales, se encontró que ALI estaba asociado con deterioro cognitivo y evidencia histológica/biomarcador de lesión neuronal.

Este es un estudio piloto observacional prospectivo, potencialmente multicéntrico, que tiene como objetivo determinar la incidencia de TVP después de una LCT. Los pacientes ingresados ​​en una UCI dentro de las 72 horas posteriores a sufrir un TCE serán elegibles para su inclusión. El estudio tendrá una duración de 2 años con un período de reclutamiento de 16 meses. Con base en la actividad actual en Edimburgo, los investigadores estiman que entre 50 y 60 pacientes serán elegibles para el reclutamiento durante el transcurso del estudio. Para garantizar una contratación satisfactoria, los investigadores también se acercarán a los centros que hayan expresado interés.

Una vez que se obtenga el consentimiento para que el paciente se inscriba en el estudio, se realizará una ecografía de compresión (USS) de ambas piernas lo antes posible para que la primera USS se complete dentro de las 72 horas posteriores a la lesión. USS se repetirá en días alternos hasta el día 10 desde la lesión. La recopilación diaria de datos incluirá información sobre el uso de tromboprofilaxis mecánica y farmacológica, la dinámica del ventilador, incluidas la FiO2 y la PaO2, los informes de rayos X de tórax, el diagnóstico clínico y microbiológico de la neumonía asociada al ventilador, los días de ventilación y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. La Escala de discapacidad de Oxford modificada se completará para todos los pacientes el día 28, el alta hospitalaria o la muerte, lo que ocurra primero. El equipo del estudio hará un seguimiento de los pacientes a los 6 meses, momento en el cual se completará un Cuestionario de escala de resultados de Glasgow ampliado.

También se está preparando una enmienda al protocolo para incluir la evaluación de la coagulación sanguínea mediante pruebas de laboratorio estándar y métodos viscoelásticos.