Léčba lézí edému kostní dřeně kolenního kloubu pomocí perkutánního štěpování

Počáteční hodnocení

Všichni pacienti zahrnutí do studie byli podrobeni úvodnímu hodnocení, ve kterém byly provedeny následující testy a škály:

• Magnetická rezonance postiženého kolena podle standardního radiologického protokolu IOTHCFMUSP;
• Panoramatická radiografie dolních končetin pro měření zarovnání končetin;
• RTG v předozadní incidenci se zátěží a profilem kolena;
• Funkční rozsahy subjektivních IKDC, KOOS a SF-36v1;
• Analogová vizuální stupnice bolesti.

Rentgenové hodnocení a magnetická rezonance

Rentgenové snímky byly vyhodnoceny a klasifikovány specializovaným radiologem pro muskuloskeletální systém podle Kellgren-Lawrence klasifikace. Rentgenové snímky nebyly identifikovány, pokud jde o okamžik dokončení, před nebo po zákroku. V mnoha případech však bylo možné na snímku identifikovat známky postupu, takže hodnotitel oslepl.

Na snímcích MRI byla lokalizace kostního edému hodnocena ve vztahu k postižené kosti (femur nebo tibie) a postiženému kompartmentu (mediální nebo laterální). Hodnotil se také rozsah edému rozdělený do tří stupňů podle procenta postižené oblasti koronálního úseku kondylu femuru nebo tibiálního plató, přičemž stupeň 1 byl nižší než 25 %, stupeň 2 mezi 25 % a 50 % a stupeň 3 větší než 75 %. V subchondrální kosti byla také zaznamenána přítomnost lomné linie, cysty a impakce/kolapsy kloubní plochy. V přítomnosti impakce to bylo měřeno v milimetrech.

Klinické a funkční hodnocení

Pacienti byli hodnoceni funkčními stupnicemi: KOOS a subjektivní IKDC. Kvalita života byla hodnocena také dotazníkem SF-36v1.

Sledování pacienta

Pacienti byli sledováni v ambulancích 1, 3, 6, 12, 24 a 48 týdnů po chirurgickém výkonu. Funkční škály byly při všech konzultacích opakovány. Škála kvality života byla opakována ve 24. a 48. týdnu. Rentgenové snímky a MRI byly opakovány po 48 týdnech operace.

Popis operační techniky

Magnetická rezonance pacientů byla mapována v chirurgickém centru, aby se definovala oblast léze, stejně jako plánování místa vpichu ve středu léze, trajektorie a vstupní bod kanyly. Trajektorie kanyly byla definována upřednostněním vhodného úhlu náběhu pro vstupní bod a větších vzdáleností intraoseální trajektorie, aby se zabránilo extravazaci kostní náhrady přes vstup kanyly.

Zákroky byly prováděny ve spinální anestezii, v chirurgickém centru. Pacienti byli umístěni v dorzálním dekubitu na radiolucentní stůl s polštářem pod ipsilaterální kyčlí pro lepší kontrolu zevní rotace končetiny a polštářem také pod ipsilaterálním kolenem, což napomáhá laterálnímu výskytu skiaskopie a zabraňuje překrytí snímku kolena kontralaterálně.

Materiál pro postup byl:

• 8G kovová kanyla s distálním a laterálním výstupním otvorem na špičce
• Kovová kanyla kanyly s úvodním hrotem s řezem
• Kovová embolie kanyly s tupým hrotem
• Vysokoprůtokový jednorázový třícestný infuzní kohoutek
• Pět 1ml injekčních stříkaček se závitem na špičce
• Jedna injekční stříkačka pro přípravu kostní náhrady Graftys HBS®

Podle předoperačního plánování pomocí skiaskopie v přední a profilové incidenci došlo k vymezení vstupního bodu kanyly s umístěním kanyly na kůži. V místě vstupu do kůže byly provedeny řezy o délce 5 mm čepelí skalpelu n11. Kanyly byly zavedeny s kontrolou fluoroskopie směrem ke středu dříve určené léze. Progrese se prováděla ručně nebo pomocí kladiva, když byl zjištěn větší odpor.

Během zavádění kanyly byla provedena šikmá skiaskopie, aby se zabránilo perforaci protilehlé kůry. Zavedení kanyly bylo prováděno velmi opatrně při přiblížení protilehlé kortikální s možností použití tupého hrotu pro kanylu, znesnadňující perforaci kortikalis.

Kostní náhrada byla poté připravena smícháním pevného obsahu s kapalinou do kapalného/pastovitého stavu a přenesením do 1 ml injekčních stříkaček. Převedení do injekčních stříkaček s menším průměrem je důležité pro dosažení injekčního toku s aplikací nižšího tlaku. Kostní náhražky, když jsou vystaveny vyššímu tlaku, přecházejí do separační fáze, ve které se kapalina odděluje od pevné části, což znemožňuje dodání materiálu do požadované oblasti.

1 ml injekční stříkačky byly připojeny ke kanylám již umístěným v místě určeném pro plnění. Kostní náhrada byla injikována proložením průchodu kovového pístu kanylou mezi každou injekční stříkačku. Pomocí skiaskopie bylo možné vizualizovat distribuci produktu v kostní dřeni, přičemž bylo zajištěno, že aplikace byla v souladu s mapováním léze a kontrolovala přítomnost možných extravazací. Množství injikovaného produktu bylo definováno kontrolou vyplnění oblasti léze pomocí skiaskopie. V případech intraartikulární extravazace byla injekce přerušena. Po dokončení injekce se čekalo 5 minut před odstraněním kanyly, aby se snížil reflux materiálu přes vstup.

Pooperační péče

Pacienti byli hospitalizováni až den po zákroku. Plná zátěž byla povolena podle tolerance po dobu dvou týdnů s volným rozsahem pohybu. Během hospitalizace pacienti dostávali analgezii intravenózním dipyronem 1 g každých 6 hodin, spojenou s intravenózním podáním tramadolu 100 mg každých 8 hodin, pokud vykazovali silnou bolest větší než 7. Po propuštění pacienti dostávali analgezii dipyronem 1g perorálně 6 za 6 hodin, spojenou s tramadolem 100 mg perorálně každých 8 hodin, při silné bolesti, po dobu jednoho týdne a byl kvantifikován tramadol, který pacient v tomto období užíval.

Chirurgické incizní stehy byly odstraněny při první ambulantní návštěvě 1 týden po operaci. Pacienti po zákroku nepodstoupili fyzioterapii ani žádný typ rehabilitace.