Leczenie zmian obrzękowych szpiku kostnego stawu kolanowego za pomocą przeszczepu przezskórnego

Wstępna ocena

Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostali poddani ocenie wstępnej, w której wykonano następujące badania i skale:

• Rezonans magnetyczny chorego kolana, zgodnie ze standardowym protokołem radiologicznym IOTHCFMUSP;
• Panoramiczne zdjęcie rentgenowskie kończyn dolnych w celu pomiaru ustawienia kończyn;
• RTG w odcinku przednio-tylnym z obciążeniem i profilem kolana;
• Funkcjonalne zakresy subiektywnych IKDC, KOOS i SF-36v1;
• Analogowa wizualna skala bólu.

Ocena radiograficzna i rezonans magnetyczny

Zdjęcia rentgenowskie zostały ocenione i sklasyfikowane przez specjalistę radiologa w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego, zgodnie z klasyfikacją Kellgrena-Lawrence'a. Zdjęcia rtg nie zostały zidentyfikowane co do momentu wykonania, przed zabiegiem ani po zabiegu. Jednak w wielu przypadkach udało się zidentyfikować ślady zabiegu na obrazie, zaślepiając oceniającego.

Na obrazach MRI oceniano lokalizację obrzęku kostnego w stosunku do zajętej kości (kości udowej lub piszczelowej) oraz zajętego przedziału (przyśrodkowego lub bocznego). Oceniono również stopień obrzęku podzielony na trzy stopnie w zależności od odsetka zajętego obszaru odcinka czołowego kłykcia kości udowej lub płaskowyżu kości piszczelowej, przy czym stopień 1 wynosił mniej niż 25%, stopień 2 między 25% a 50%, a stopień obrzęku 3 większa niż 75 %. W kości podchrzęstnej rejestrowano również obecność linii złamania, torbieli oraz zaklinowań/zapadnięć powierzchni stawowej. W przypadku uderzenia mierzono to w milimetrach.

Ocena kliniczna i funkcjonalna

Pacjentów oceniano za pomocą skal czynnościowych: KOOS i subiektywnej IKDC. Jakość życia oceniano również za pomocą kwestionariusza SF-36v1.

Obserwacja pacjenta

Pacjentów obserwowano w poradniach po 1, 3, 6, 12, 24 i 48 tygodniach od zabiegu chirurgicznego. Skale funkcjonalne powtórzono we wszystkich konsultacjach. Skalę jakości życia powtórzono po 24 i 48 tygodniach. Po 48 tygodniach operacji powtórzono zdjęcia RTG i MRI.

Opis techniki chirurgicznej

Rezonans magnetyczny pacjentów został zmapowany w ośrodku chirurgicznym w celu określenia obszaru zmiany, a także zaplanowania miejsca wstrzyknięcia w centrum zmiany, trajektorii i punktu wejścia kaniuli. Trajektorię kaniuli określono poprzez ustalenie priorytetu odpowiedniego kąta natarcia dla punktu wejścia i większych odległości trajektorii śródkostnej, aby uniknąć wynaczynienia substytutu kości przez wejście kaniuli.

Zabiegi wykonywano w znieczuleniu dolędźwiowym, w ośrodku chirurgicznym. Pacjenci zostali umieszczeni w odleżynie grzbietowej na stole przepuszczającym promienie rentgenowskie, z poduszką pod biodrem po tej samej stronie, w celu lepszej kontroli rotacji zewnętrznej kończyny i poduszką również pod kolanem po tej samej stronie, co pomaga w bocznym występowaniu fluoroskopii, unikając nakładania się obrazu kolana kontralateralnego.

Materiałem do zabiegu był:

• Kaniula metalowa 8G z dystalnym i bocznym otworem wyjściowym na końcu
• Kaniula metalowa kaniuli z końcówką wprowadzającą z nacięciem
• Zator kaniuli metalowej z tępą końcówką
• Jednorazowy trójdrożny kran infuzyjny o wysokim przepływie
• Pięć 1 ml strzykawek z gwintem na końcu
• Jedna strzykawka do przygotowania substytutu kości Graftys HBS®

Zgodnie z planem przedoperacyjnym za pomocą fluoroskopii z przodu iz profilu wyznaczono miejsce wejścia kaniuli, umieszczając kaniulę na skórze. Nacięcia o długości 5 mm wykonano ostrzem skalpela n11 w miejscu wejścia w skórę. Kaniule wprowadzano pod kontrolą fluoroskopii w kierunku środka wcześniej ustalonej zmiany. Progresji dokonywano ręcznie lub przy pomocy młotka, gdy napotykano większy opór.

Podczas wprowadzania kaniuli wykonywano fluoroskopię ukośną, aby uniknąć perforacji przeciwległej kory. Wprowadzenie kaniuli wykonano bardzo ostrożnie przy zbliżaniu się do kory przeciwległej, z możliwością zastosowania tępej końcówki do kaniuli, utrudniającej perforację kory.

Substytut kości następnie przygotowano przez zmieszanie stałej zawartości z płynem do stanu ciekłego/pastatego i przeniesiono do 1 ml strzykawek. Przeniesienie do strzykawek o mniejszej średnicy jest ważne, aby uzyskać przepływ iniekcji przy niższym ciśnieniu. Substytuty kostne poddane działaniu wyższych ciśnień przechodzą w fazę separacji, w której płyn oddziela się od części stałej, uniemożliwiając podanie materiału w pożądane miejsce.

Strzykawki o pojemności 1 ml połączono z kaniulami już umieszczonymi w miejscu wyznaczonym do napełnienia. Wstrzyknięto substytut kości, przeplatając przejście metalowego tłoka przez kaniulę, pomiędzy każdą strzykawką. Dzięki fluoroskopii można było uwidocznić rozmieszczenie produktu w szpiku kostnym, upewniając się, że aplikacja była zgodna z mapowaniem zmiany i kontrolując obecność ewentualnych wynaczynień. Ilość wstrzykniętego produktu określano przez kontrolę wypełnienia obszaru zmiany za pomocą fluoroskopii. W przypadku wynaczynienia dostawowego wstrzyknięcie przerywano. Po zakończeniu iniekcji odczekano 5 minut przed wyjęciem kaniuli, aby zmniejszyć cofanie się materiału przez wlot.

Opieka pooperacyjna

Pacjenci byli hospitalizowani do dnia po zabiegu. Pozwolono na pełne obciążenie przez dwa tygodnie, ze swobodnym zakresem ruchu. Podczas hospitalizacji pacjenci otrzymywali analgezję dipyronem dożylnym w dawce 1 g co 6 godzin, w połączeniu z dożylnym tramadolem w dawce 100 mg co 8 godzin, jeśli odczuwali silny ból większy niż 7. Po wypisaniu ze szpitala chorzy otrzymywali analgezję dipyronem 1 g doustnie 6 w ciągu 6 godzin, w połączeniu z tramadolem 100 mg doustnie co 8 godzin, w przypadku silnego bólu, przez tydzień, a tramadol stosowany przez pacjenta w tym okresie określono ilościowo.

Szwy po cięciu chirurgicznym zostały usunięte podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej po 1 tygodniu od operacji. Pacjenci po zabiegu nie byli poddawani fizjoterapii ani żadnej rehabilitacji.