Trattamento delle lesioni dell'edema del midollo osseo del ginocchio con innesto percutaneo

Valutazione iniziale

Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti alla valutazione iniziale, in cui sono stati eseguiti i seguenti esami e scale:

• Risonanza magnetica del ginocchio interessato, secondo protocollo radiologico standard IOTHCFMUSP;
• Radiografia panoramica degli arti inferiori per misurare l'allineamento degli arti;
• Radiografia in incidenza antero-posteriore con carico e profilo del ginocchio;
• Intervalli funzionali di IKDC soggettivo, KOOS e SF-36v1;
• Scala analogica del dolore visivo.

Valutazione radiografica e risonanza magnetica

Le radiografie sono state valutate e classificate da un radiologo specialista in muscoloscheletrico, secondo la classificazione Kellgren-Lawrence. Le radiografie non sono state identificate quanto al momento dell'esecuzione, prima o dopo la procedura. Tuttavia, in molti casi è stato possibile identificare i segni della procedura nell'immagine, rendendo cieco il valutatore.

Nelle immagini MRI, la posizione dell'edema osseo è stata valutata in relazione all'osso interessato (femore o tibia) e al compartimento interessato (mediale o laterale). È stata inoltre valutata l'estensione dell'edema suddivisa in tre livelli in base alla percentuale di area interessata della sezione coronale del condilo femorale o del piatto tibiale, con grado 1 inferiore al 25%, grado 2 compreso tra il 25% e il 50% e grado 3 superiore al 75 %. Nell'osso subcondrale è stata inoltre registrata la presenza di linea di frattura, cisti e impattazioni/collassi della superficie articolare. In presenza di impatto questo è stato misurato in millimetri.

Valutazione clinica e funzionale

I pazienti sono stati valutati dalle scale funzionali: KOOS e soggettiva IKDC. La qualità della vita è stata valutata anche dal questionario SF-36v1.

Follow-up del paziente

I pazienti sono stati seguiti in ambulatori a 1, 3, 6, 12, 24 e 48 settimane dopo la procedura chirurgica. Le scale funzionali sono state ripetute in tutte le consultazioni. La scala della qualità della vita è stata ripetuta a 24 e 48 settimane. Le radiografie e la risonanza magnetica sono state ripetute dopo 48 settimane di intervento chirurgico.

Descrizione della tecnica chirurgica

La risonanza magnetica dei pazienti è stata mappata nel centro chirurgico per definire l'area della lesione, nonché la pianificazione del sito di iniezione al centro della lesione, la traiettoria e il punto di ingresso della cannula. La traiettoria della cannula è stata definita dando la priorità a un angolo di attacco appropriato per il punto di ingresso e distanze maggiori della traiettoria intraossea, al fine di evitare lo stravaso del sostituto osseo attraverso l'ingresso della cannula.

Le procedure sono state eseguite in anestesia spinale, in un centro chirurgico. I pazienti sono stati posti in decubito dorsale su un lettino radiotrasparente, con un cuscino sotto l'anca omolaterale, per un migliore controllo della rotazione esterna dell'arto e un cuscino anche sotto il ginocchio omolaterale, favorendo l'incidenza laterale della fluoroscopia, evitando la sovrapposizione dell'immagine del ginocchio controlaterale.

Il materiale per la procedura era:

• Una cannula metallica 8G con orifizio di uscita distale e laterale sulla punta
• Cannula metallica della cannula con punta introduttiva con taglio
• Cannula in metallo embolo con punta smussata
• Rubinetto per infusione monouso a tre vie ad alto flusso
• Cinque siringhe da 1 ml con punta filettata
• Una siringa per preparare il sostituto osseo Graftys HBS®

Secondo la pianificazione preoperatoria, con l'aiuto della fluoroscopia nelle incidenze frontali e di profilo, è stato delimitato il punto di ingresso della cannula, con il posizionamento della cannula sulla pelle. Incisioni di 5 mm di lunghezza sono state eseguite con una lama di bisturi n11 nel punto di ingresso nella pelle. Le cannule sono state introdotte, con controllo fluoroscopico, verso il centro della lesione precedentemente determinata. La progressione avveniva manualmente o con l'ausilio del martello, quando si riscontrava maggiore resistenza.

Durante l'introduzione della cannula, sono state eseguite incidenze oblique di fluoroscopia per evitare la perforazione della corticale opposta. L'introduzione della cannula è stata eseguita con molta attenzione in fase di avvicinamento alla corticale opposta, con la possibilità di utilizzare la punta smussata per cannula, rendendo difficoltosa la perforazione della corticale.

Il sostituto osseo è stato quindi preparato miscelando il contenuto solido con il liquido allo stato liquido/pastoso e trasferito in siringhe da 1 ml. Il trasferimento a siringhe di diametro inferiore è importante per ottenere un flusso di iniezione con un'applicazione di pressione inferiore. I sostituti ossei sottoposti a pressioni più elevate passano in una fase di separazione in cui il liquido si separa dalla parte solida, rendendo impossibile l'erogazione del materiale nella zona desiderata.

Le siringhe da 1 ml sono state collegate alle cannule già posizionate nel sito determinato per il riempimento. Il sostituto osseo è stato iniettato, intercalando il passaggio di uno stantuffo metallico attraverso la cannula, tra ogni siringa. Attraverso la fluoroscopia è stato possibile visualizzare la distribuzione del prodotto nel midollo osseo, assicurandosi che l'applicazione fosse conforme alla mappatura della lesione e controllando la presenza di eventuali stravasi. La quantità di prodotto iniettato è stata definita dal controllo del riempimento dell'area della lesione mediante fluoroscopia. In caso di stravaso intrarticolare, l'iniezione è stata interrotta. Dopo che l'iniezione è stata completata, si è atteso 5 minuti prima di rimuovere la cannula, per ridurre il reflusso del materiale attraverso l'ingresso.

Cure post operatorie

I pazienti sono stati ricoverati in ospedale fino al giorno dopo la procedura. Il pieno carico è stato consentito come tollerato per due settimane, con libertà di movimento. Durante il ricovero, i pazienti hanno ricevuto analgesia con dipirone endovenoso 1 g ogni 6 ore, associato a tramadolo endovenoso 100 mg ogni 8 ore se presentavano dolore severo superiore a 7. Dopo la dimissione, i pazienti hanno ricevuto analgesia con dipirone 1 g per via orale 6 in 6 ore, associato a tramadolo 100 mg per via orale ogni 8 ore, in caso di forte dolore, per una settimana, ed è stato quantificato il tramadolo utilizzato dal paziente in questo periodo.

I punti di incisione chirurgica sono stati rimossi al primo appuntamento ambulatoriale 1 settimana dopo l'intervento. I pazienti non sono stati sottoposti a fisioterapia o alcun tipo di riabilitazione dopo la procedura.