Tratamiento de las lesiones de edema de la médula ósea de la rodilla con injerto percutáneo

Evaluación inicial

Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron sometidos a la evaluación inicial, en la que se realizaron los siguientes exámenes y escalas:

• Resonancia magnética de la rodilla afectada, según protocolo estándar de radiología IOTHCFMUSP;
• Radiografía panorámica de miembros inferiores para medir la alineación de las extremidades;
• Radiografía en incidencia anteroposterior con carga y perfil de rodilla;
• Rangos funcionales de subjetivos IKDC, KOOS y SF-36v1;
• Escala analógica de dolor visual.

Evaluación radiográfica y resonancia magnética

Las radiografías fueron evaluadas y clasificadas por un radiólogo especialista en musculoesquelético, según la clasificación de Kellgren-Lawrence. Las radiografías no fueron identificadas en cuanto al momento de realización, antes o después del procedimiento. Sin embargo, en muchos casos fue posible identificar signos del procedimiento en la imagen, dejando ciego al evaluador.

En las imágenes de resonancia magnética se evaluó la ubicación del edema óseo en relación con el hueso afectado (fémur o tibia) y el compartimento afectado (medial o lateral). También se evaluó la extensión del edema dividido en tres niveles según el porcentaje de área afectada de la porción coronal del cóndilo femoral o meseta tibial, siendo el grado 1 inferior al 25%, el grado 2 entre el 25% y el 50% y el grado 3 superior al 75 %. En el hueso subcondral también se registró la presencia de línea de fractura, quistes e impactaciones/colapsos de la superficie articular. En presencia de impactación ésta se midió en milímetros.

Evaluación clínica y funcional

Los pacientes fueron evaluados mediante las escalas funcionales: KOOS e IKDC subjetiva. La calidad de vida también se evaluó mediante el cuestionario SF-36v1.

Seguimiento del paciente

Los pacientes fueron seguidos en consultas externas a las 1, 3, 6, 12, 24 y 48 semanas después del procedimiento quirúrgico. Las escalas funcionales se repitieron en todas las consultas. La escala de calidad de vida se repitió a las 24 y 48 semanas. Las radiografías y la resonancia magnética se repitieron después de 48 semanas de la cirugía.

Descripción de la técnica quirúrgica.

En el centro quirúrgico se mapeó la resonancia magnética de los pacientes para definir el área de la lesión, así como la planificación del sitio de inyección en el centro de la lesión, trayectoria y punto de entrada de la cánula. El trayecto de la cánula se definió priorizando un ángulo de ataque adecuado para el punto de entrada y mayores distancias de trayecto intraóseo, con el fin de evitar la extravasación del sustituto óseo a través de la entrada de la cánula.

Los procedimientos se realizaron bajo anestesia espinal, en un centro quirúrgico. Los pacientes fueron colocados en decúbito dorsal sobre una mesa radiotransparente, con un cojín debajo de la cadera ipsilateral, para un mejor control de la rotación externa de la extremidad y un cojín también debajo de la rodilla ipsilateral, auxiliando en la incidencia lateral de la fluoroscopia, evitando la superposición. de la imagen de la rodilla contralateral.

El material para el procedimiento fue:

• Una cánula de metal 8G con orificio de salida distal y lateral en la punta
• Cánula metálica de la cánula con punta introductora con corte
• Embolo de cánula de metal con punta roma
• Grifo de infusión de tres vías desechable de alto flujo
• Cinco jeringas de 1 ml con rosca en la punta
• Una jeringa para preparar el sustituto óseo Graftys HBS®

De acuerdo a la planificación preoperatoria, con ayuda de fluoroscopia en incidencias de frente y perfil, se delimitó el punto de entrada de la cánula, con la colocación de la cánula sobre la piel. Se realizaron incisiones de 5 mm de longitud con una hoja de bisturí n11 en el punto de entrada en la piel. Las cánulas se introdujeron, con control radioscópico, hacia el centro de la lesión previamente determinada. La progresión se hacía manualmente o con ayuda de martillo, cuando se encontraba mayor resistencia.

Durante la introducción de la cánula se realizaron incidencias oblicuas de fluoroscopia para evitar la perforación de la cortical opuesta. La introducción de la cánula se realizó con mucho cuidado al acercarse a la cortical opuesta, existiendo la posibilidad de utilizar la punta roma como cánula, dificultando la perforación de la cortical.

A continuación, se preparó el sustituto óseo mezclando el contenido sólido con el estado líquido a líquido/pastoso y se transfirió a jeringas de 1 ml. La transferencia a jeringas de menor diámetro es importante para lograr un flujo de inyección con una aplicación de presión más baja. Los sustitutos óseos al ser sometidos a mayores presiones pasan a una fase de separación en la que el líquido se separa de la parte sólida, imposibilitando la entrega del material en la zona deseada.

Las jeringas de 1 ml se conectaron a las cánulas ya posicionadas en el sitio determinado para el llenado. Se inyectó el sustituto óseo, intercalando el paso de un émbolo metálico a través de la cánula, entre cada jeringa. A través de la fluoroscopia se pudo visualizar la distribución del producto en la médula ósea, asegurando que la aplicación fuera acorde al mapeo de la lesión y controlando la presencia de posibles extravasaciones. La cantidad de producto inyectado se definió mediante el control de llenado del área de la lesión por fluoroscopia. En casos de extravasación intraarticular, se interrumpió la inyección. Una vez completada la inyección, se esperó 5 minutos antes de retirar la cánula, para reducir el reflujo del material a través de la entrada.

Cuidado postoperatorio

Los pacientes fueron hospitalizados hasta el día siguiente al procedimiento. Se permitió la carga completa según la tolerancia durante dos semanas, con rango de movimiento libre. Durante la hospitalización los pacientes recibieron analgesia con dipirona endovenosa 1g cada 6 horas, asociada a tramadol endovenoso 100mg cada 8 horas si presentaban dolor severo mayor a 7. Después del alta, los pacientes recibieron analgesia con dipirona 1g por vía oral 6 en 6 horas, asociado a tramadol 100mg por vía oral cada 8 horas, en caso de dolor intenso, durante una semana, y se cuantificó el tramadol utilizado por el paciente en este período.

Los puntos de la incisión quirúrgica se retiraron en la primera cita ambulatoria 1 semana después de la cirugía. Los pacientes no realizaron fisioterapia ni ningún tipo de rehabilitación posterior al procedimiento.