Tratamento de Lesões de Edema da Medula Óssea do Joelho com Enxerto Percutâneo

Avaliação inicial

Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à avaliação inicial, na qual foram realizados os seguintes exames e escalas:

• Ressonância magnética do joelho acometido, conforme protocolo padrão de radiologia do IOTHCFMUSP;
• Radiografia panorâmica de membros inferiores para mensuração do alinhamento dos membros;
• Radiografia em incidência ântero-posterior com carga e perfil do joelho;
• Faixas funcionais de IKDC subjetivo, KOOS e SF-36v1;
• Escala visual analógica de dor.

Avaliação radiográfica e ressonância magnética

As radiografias foram avaliadas e classificadas por um radiologista especialista em musculoesquelético, de acordo com a classificação de Kellgren-Lawrence. As radiografias não foram identificadas quanto ao momento de realização, antes ou após o procedimento. Porém, em muitos casos foi possível identificar sinais do procedimento na imagem, tornando o avaliador cego.

Nas imagens de RM, a localização do edema ósseo foi avaliada em relação ao osso acometido (fêmur ou tíbia) e compartimento acometido (medial ou lateral). Também foi avaliada a extensão do edema dividida em três níveis de acordo com o percentual de área acometida na secção coronal do côndilo femoral ou platô tibial, sendo o grau 1 menor que 25%, o grau 2 entre 25% e 50% e o grau 3 maior que 75%. No osso subcondral também foi registrada a presença de linha de fratura, cistos e impactações/colapsos da superfície articular. Na presença de impactação, isso foi medido em milímetros.

Avaliação clínica e funcional

Os pacientes foram avaliados pelas escalas funcionais: KOOS e IKDC subjetivo. A qualidade de vida também foi avaliada pelo questionário SF-36v1.

Acompanhamento do paciente

Os pacientes foram acompanhados em ambulatório em 1, 3, 6, 12, 24 e 48 semanas após o procedimento cirúrgico. As escalas funcionais foram repetidas em todas as consultas. A escala de qualidade de vida foi repetida em 24 e 48 semanas. Radiografias e ressonância magnética foram repetidas após 48 semanas de cirurgia.

Descrição da técnica cirúrgica

A ressonância magnética dos pacientes foi mapeada no centro cirúrgico para definir a área da lesão, bem como o planejamento do local da injeção no centro da lesão, trajeto e ponto de entrada da cânula. O trajeto da cânula foi definido priorizando um ângulo de ataque adequado para o ponto de entrada e maiores distâncias de trajeto intraósseo, a fim de evitar o extravasamento do substituto ósseo pela entrada da cânula.

Os procedimentos foram realizados sob raquianestesia, em centro cirúrgico. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal em mesa radiolúcida, com coxim abaixo do quadril ipsilateral, para melhor controle da rotação externa do membro e coxim também sob o joelho ipsilateral, auxiliando na incidência lateral da fluoroscopia, evitando a sobreposição da imagem do joelho contralateral.

O material para o procedimento foi:

• Uma cânula de metal 8G com orifício de saída distal e lateral na ponta
• Cânula metálica da cânula com ponta introdutora com corte
• Embolo de cânula de metal com ponta romba
• Torneira de infusão de três vias descartável de alto fluxo
• Cinco seringas de 1mL com rosca na ponta
• Uma seringa para preparar o substituto ósseo Graftys HBS®

Conforme planejamento pré-operatório, com auxílio de fluoroscopia nas incidências frontal e perfil, foi demarcado o ponto de entrada da cânula, com a colocação da cânula sobre a pele. Incisões de 5 mm de comprimento foram realizadas com lâmina de bisturi n11 no ponto de entrada na pele. As cânulas foram introduzidas, com controle de fluoroscopia, em direção ao centro da lesão previamente determinada. A progressão foi feita manualmente ou com auxílio de martelo, quando maior resistência foi encontrada.

Durante a introdução da cânula, foram realizadas incidências oblíquas de fluoroscopia para evitar a perfuração da cortical oposta. A introdução da cânula foi realizada com muito cuidado ao abordar a cortical oposta, podendo-se utilizar a ponta romba para cânula, dificultando a perfuração da cortical.

O substituto ósseo foi então preparado misturando o conteúdo sólido com o líquido ao estado líquido/pastoso e transferido para seringas de 1 ml. A transferência para seringas de menor diâmetro é importante para atingir um fluxo de injeção com aplicação de menor pressão. Os substitutos ósseos quando submetidos a pressões maiores passam para uma fase de separação em que o líquido se separa da parte sólida, impossibilitando a entrega do material na área desejada.

As seringas de 1 ml foram conectadas às cânulas já posicionadas no local determinado para o preenchimento. O substituto ósseo foi injetado, intercalando a passagem de um êmbolo metálico pela cânula, entre cada seringa. Através da fluoroscopia foi possível visualizar a distribuição do produto na medula óssea, garantindo que a aplicação foi de acordo com o mapeamento da lesão e controlando a presença de possíveis extravasamentos. A quantidade de produto injetado foi definida pelo controle do preenchimento da área da lesão por fluoroscopia. Nos casos de extravasamento intra-articular, a injeção foi interrompida. Terminada a injeção, aguardou-se 5 minutos antes da retirada da cânula, para diminuir o refluxo do material pelo injetor.

Cuidados pós-operatórios

Os pacientes permaneceram internados até o dia seguinte ao procedimento. A carga total foi permitida conforme tolerado por duas semanas, com amplitude de movimento livre. Durante a internação, os pacientes receberam analgesia com dipirona 1g endovenosa de 6 em 6 horas, associada a tramadol 100mg endovenoso de 8 em 8 horas caso apresentassem dor intensa maior que 7. Após a alta, os pacientes receberam analgesia com dipirona 1g VO de 6 em 6 horas, associada a tramadol 100mg VO de 8 em 8 horas, se dor intensa, por uma semana, sendo quantificado o tramadol utilizado pelo paciente neste período.

Os pontos da incisão cirúrgica foram retirados na primeira consulta ambulatorial 1 semana após a cirurgia. Os pacientes não realizaram fisioterapia ou qualquer tipo de reabilitação após o procedimento.