Kontinuální blok hrudní epidurální versus vzpřimovači spinae pro pooperační analgezii u donarových hepatektomií.

Hrudní epidurální analgezie (TEA) se běžně používá k léčbě bolesti u dárcovských hepatektomií. TEA snižuje aktivaci odtoku sympatiku, chirurgickou stresovou reakci a tachykardii a hypertenzi spojenou s bolestí, které mohou způsobit perioperační ischemii myokardu. TEA snižuje stresem vyvolané gastrointestinální poruchy, imunosupresi a snižuje pooperační potřebu opioidů. TEA podporuje exspirační mezižeberní a břišní svalový tonus a usnadňuje exkurzi bránice, čímž snižuje riziko atelektázy, pneumonie a respiračního selhání. TEA má však své nevýhody, např. hypotenze způsobená inhibicí odtoku sympatiku, která může být spojena s podáváním velkého množství krystaloidů a koloidů. Další komplikace mohou zahrnovat selhání vyvolání analgezie u 20 % pacientů3, intravaskulární kanylu vedoucí k toxicitě lokálního anestetika, neúmyslné punkce duralu, parestézie, pooperační koagulopatie, epidurální absces a epidurální hematomy vedoucí k paraplegii1, 3. S ohledem na tyto přednosti a nedostatky TEA je široce přijímanou volbou pro pooperační analgezii u hepatektomií žijících dárců1, 3, 4, 5.

Erector spinae plane block (ESPB) je nová ultrazvukem řízená technika regionální anestezie popsaná v roce 2016 6 pro zvládání bolesti hrudníku a břicha. Ultrazvukové navádění se používá k injekci lokálního anestetika do mezifázové roviny mezi sval erector spinae a související příčný výběžek páteře. Mechanismus účinku spočívá v rozšíření lokálního anestetika dopředu do dorzálních a ventrálních větví hrudních a břišních míšních nervů 7. Absence krevních cév v této blízkosti ukazuje užitečnost této techniky u pacientů, kteří jsou náchylní ke koagulopatiím což je bezpečnější s menší odborností a s menšími procedurálními komplikacemi 8. ESPB je blok avaskulární roviny, a proto vede k nižšímu nárůstu plazmatických objemů v důsledku sníženého vychytávání lokálního anestetika plazmou, takže trvání účinku lokálního anestetika je dlouhé. ESPB na úrovni T5 je dostačující k tomu, aby měl jednostranný multidermatomový senzorický blok v rozsahu od T1 do L3 úrovně10, je-li použit jako kontinuální blok. Různé kazuistiky prokazují jeho účinnost v širokém spektru specializací, jako je léčba akutní a chronické bolesti, torakoabdominální operace, neuropatická a posttraumatická bolest 4, 7, 8,9, 10. Bylo provedeno srovnání kontinuálního epidurálního podání oproti jednorázovému intratekálnímu podání morfinu a byla hodnocena kvalita analgezie pomocí vizuální analogové škály (VAS) a dodatečné IV analgetické požadavky byly 56 % v případech epidurální 11 použité pro výpočet velikosti vzorku.

Nebyla však provedena žádná randomizovaná kontrolní studie, která by porovnávala účinnost kontinuálního ESPB s účinností kontinuálního TEA u hepatektomií žijících dárců. Cílem této studie je tedy porovnat pooperační analgetickou účinnost a nežádoucí účinky kontinuální ESPB s kontinuální TEA u pacientů podstupujících hepatektomii dospělých dárců. Vyšetřovatelé předpokládali, že kontinuální ESPB by poskytlo lepší pooperační analgezii s méně nežádoucími účinky. Primárním výsledkem je skóre pooperační bolesti pomocí vizuální analogové škály (V.A.S) pro bolest v klidu a při maximálním nádechu během pooperačního období na PACU, 1, 6, 12, 24 a 48 hodin. Sekundární výsledky zahrnují objemy plicní stimulační spirometrie, dávku použitého doplňkového nalbufinu, hypotenzi, tachykardii, pooperační koagulopatii, časnou mobilizaci a propuštění z chirurgického I.C.U (S.I.C.U).

Metodika Po schválení institucionální a etickou revizní komisí a písemném informovaném souhlasu byli pacienti randomizováni buď do skupiny TEA, nebo do skupiny ESPB za použití metody zatavených obalů.

Design studie Studie bude jednoduše zaslepená, prospektivní, srovnávací, randomizovaná kontrolní studie. Účastníci budou zařazeni do jedné ze dvou skupin; Skupina A bude zahrnovat pacienty užívající kontinuální TEA, zatímco skupina B bude zahrnovat pacienty užívající kontinuální ESPB. Oběma skupinám se po uvedení do standardní celkové anestezie podá příslušný zákrok.

Zaslepení se provádí na úrovni posuzovatele. Primární posuzovatel bude slepý s typem použité techniky a naplní Proformu podle standardního postupu stejnou infuzí léčiva.

Studijní populace Studie bude zahrnovat všechny dospělé pacienty podstupující elektivní hepatektomii žijících dárců za účelem transplantace jater.

Nastavení studie Studie bude provedena na operačních sálech pro transplantaci jater v Shifa International Hospital.

Délka studie Doba trvání studie bude až 12 měsíců od data schválení studie institucionální a etickou revizní radou nemocnice.

Randomizace Randomizace bude provedena jednoduchou technikou náhodného vzorkování s použitím metody zapečetěné obálky.

Velikost vzorku Velikost vzorku byla vypočítána pomocí kalkulačky velikosti vzorku WHO s použitím následujících parametrů; Hladina významnosti - 5 % Síla testu - 80 % Podíl pacientů vyžadujících opioid v epidurální skupině - 0,56 (ref. č. 13) Předpokládaný podíl pacientů vyžadujících opioid ve skupině ESP - 0,25 Velikost vzorku - 30 pacientů v každé skupině

Navození celkové anestezie Na operačním sále bude pacient umístěn na operačním stole; standardní monitory: neinvazivní krevní tlak, EKG, pulzní oxymetrie. Intravenózní kanyla 20 gauge bude zajištěna na hřbetu ruky a připojena k udržovací intravenózní tekutinové terapii. Pacient bude 3 minuty předem okysličován kyslíkem. Pacientovi bude zpočátku podána injekce ondansetronu (0,1 mg/kg) a injekce midazolamu (0,02 mg/kg) intravenózně. Pacient bude indukován injekcí buprenorfinu (0,02 mg/kg) a injekcí propofolu (2 mg/kg) smíchaného s lidokainem (60 mg) a atrakuriem (0,5 mg/kg), poté bude zavedena endotracheální trubice a mechanicky bude zahájena ventilace. Bude zavedena radiální arteriální linie a centrální žilní linie. Jak TEA, tak ESPB katétry budou umístěny po úvodu do celkové anestezie pro operaci zkušenými lékaři do polohy proleženin na levé straně.

Sběr dat Data pro studii budou shromažďována standardizovaným performanem, který bude zaznamenávat všechny požadované proměnné studie. Důvěrnost údajů o pacientech bude zachována.

Analýza dat Data budou analyzována pomocí softwaru IBM SPSS, verze 25.0, pro Windows.