Epidurale toracico continuo rispetto al blocco del piano erettore della spina dorsale per l'analgesia postoperatoria nelle epatectomie del donatore.

L'analgesia epidurale toracica (TEA) è comunemente usata per la gestione del dolore nelle epatectomie del donatore. La TEA riduce l'attivazione del deflusso simpatico, la risposta allo stress chirurgico e la tachicardia e l'ipertensione associate al dolore che possono causare ischemia miocardica perioperatoria. La TEA riduce l'interruzione gastrointestinale indotta dallo stress, l'immunosoppressione e diminuisce il fabbisogno postoperatorio di oppioidi. TEA promuove il tono dei muscoli intercostali e addominali espiratori e facilita l'escursione diaframmatica riducendo così i rischi di atelettasia, polmonite e insufficienza respiratoria. Tuttavia, TEA ha i suoi svantaggi, ad es. ipotensione causata dall'inibizione del deflusso simpatico, che può essere associata alla somministrazione di grandi quantità di cristalloidi e colloidi. Altre complicanze possono includere la mancata produzione di analgesia nel 20% dei pazienti3, cannula intravascolare che porta a tossicità da anestetico locale, punture durali non intenzionali, parestesie, coagulopatie post-operatorie, ascesso epidurale ed ematomi epidurali con conseguente paraplegia1, 3. Considerando questi meriti e demeriti , TEA è la scelta ampiamente accettata per l'analgesia postoperatoria nelle epatectomie da donatore vivente1, 3,4, 5.

Erector spinae plane block (ESPB) è una nuova tecnica di anestesia regionale ecoguidata descritta nel 2016 6 per la gestione del dolore toracico e addominale. La guida ecografica viene utilizzata per iniettare un anestetico locale nel piano interfacciale tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e il processo trasversale associato della colonna vertebrale. Il meccanismo d'azione è la diffusione dell'anestetico locale anteriormente ai rami dorsale e ventrale dei nervi spinali toracici e addominali 7. L'assenza di vasi sanguigni in questa zona mostra l'utilità di questa tecnica nei pazienti che sono soggetti a coagulopatie rendendola più sicura con minore competenza e con minori complicazioni procedurali 8. L'ESPB è un blocco del piano avascolare, pertanto determina un aumento dei volumi plasmatici inferiori a causa della ridotta captazione dell'anestetico locale da parte del plasma, quindi la durata dell'azione dell'anestetico locale è lunga. Un ESPB a livello T5 è sufficiente per avere un blocco sensoriale multi-dermatomico unilaterale che va dal livello T1 al livello L310 se utilizzato come blocco continuo. Vari case report dimostrano la sua efficacia in un ampio spettro di specialità come la gestione del dolore acuto e cronico, gli interventi chirurgici toraco-addominali, il dolore neuropatico e post-traumatico 4, 7, 8,9, 10. È stato effettuato un confronto tra epidurale continua e morfina intratecale a iniezione singola, valutando la qualità dell'analgesia mediante una scala analogica visiva (VAS) e il fabbisogno aggiuntivo di analgesici IV era del 56% nei casi di epidurale 11 utilizzato per il calcolo della dimensione del campione.

Tuttavia, nessuno studio di controllo randomizzato è stato condotto per confrontare l'efficacia di un ESPB continuo con quella di un TEA continuo per epatectomie da donatore vivente. Pertanto, lo scopo di questo studio è confrontare l'efficacia analgesica postoperatoria e gli effetti avversi dell'ESB continuo con quello di un TEA continuo in pazienti sottoposti a epatectomia da donatore vivente adulto. I ricercatori hanno ipotizzato che l'ESB continuo fornirebbe una migliore analgesia postoperatoria con minori effetti avversi. L'esito primario è rappresentato dai punteggi del dolore post-operatorio utilizzando la scala analogica visiva (V.A.S) per il dolore a riposo e alla massima inspirazione durante il periodo post-operatorio al PACU, 1, 6, 12, 24 e 48 ore. Gli esiti secondari includono i volumi spirometrici incentivanti polmonari, il dosaggio di aggiunta di nalbufina utilizzata, l'ipotensione, la tachicardia, la coagulopatia post-operatoria, la mobilizzazione precoce e la dimissione dall'I.C.U. chirurgica (S.I.C.U).

Metodologia Dopo l'approvazione del comitato di revisione istituzionale ed etico e il consenso informato scritto, i pazienti sono stati randomizzati nel gruppo TEA o nel gruppo ESPB utilizzando il metodo della busta sigillata.

Disegno dello studio Lo studio sarà uno studio di controllo in singolo cieco, prospettico, comparativo, randomizzato. I partecipanti saranno assegnati a uno dei due gruppi; Il gruppo A includerà i pazienti che ricevono TEA continuo, mentre il gruppo B includerà i pazienti che ricevono ESPB continuo. Entrambi i gruppi riceveranno il rispettivo intervento dopo l'induzione con anestesia generale standard.

L'accecamento viene eseguito a livello di valutatore. Il valutatore primario sarà cieco con il tipo di tecnica applicata e riempirà il Proforma secondo la routine standard con la stessa infusione di farmaco.

Popolazione in studio Lo studio includerà tutti i pazienti adulti sottoposti a epatectomia da donatore vivente elettivo per la chirurgia del trapianto di fegato.

Impostazione dello studio Lo studio sarà condotto nelle sale operatorie per il trapianto di fegato dello Shifa International Hospital.

Durata dello studio La durata dello studio sarà fino a 12 mesi dalla data di approvazione dello studio da parte del comitato di revisione istituzionale ed etico dell'ospedale.

Randomizzazione La randomizzazione sarà effettuata mediante la semplice tecnica del campionamento casuale utilizzando il metodo della busta sigillata.

Dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata dal calcolatore della dimensione del campione dell'OMS e utilizzando i seguenti parametri; Livello di significatività - 5% Potenza del test - 80% Proporzione di pazienti che richiedono oppioidi nel gruppo epidurale - 0,56 (rif. n. 13) Proporzione prevista di pazienti che richiedono oppioidi nel gruppo ESP - 0,25 Dimensione del campione - 30 pazienti in ciascun gruppo

Induzione dell'anestesia generale In sala operatoria, il paziente verrà posizionato sul tavolo operatorio; i monitor standard: verranno applicati pressione arteriosa non invasiva, ECG, pulsossimetria. Una cannula endovenosa di calibro 20 sarà fissata sul dorso della mano e collegata a una fluidoterapia endovenosa di mantenimento. Il paziente verrà pre-ossigenato per 3 minuti con ossigeno. Al paziente verrà somministrata l'iniezione di ondansetron (0,1 mg/kg) e l'iniezione di midazolam (0,02 mg/kg) per via endovenosa per iniziare. Il paziente verrà indotto con iniezione di buprenorfina (0,02 mg/kg) e iniezione di propofol (2 mg/kg) miscelato con lidocaina (60 mg) e atracurio (0,5 mg/kg), dopodiché verrà inserito un tubo endotracheale e meccanico verrà avviata la ventilazione. Verranno inserite una linea arteriosa radiale e una linea venosa centrale. Entrambi i cateteri TEA e ESPB verranno posizionati dopo l'induzione dell'anestesia generale per l'intervento chirurgico da parte di professionisti esperti nella posizione di decubito laterale sinistro.

Raccolta dei dati I dati per lo studio saranno raccolti da un performa standardizzato che registrerà tutte le variabili richieste dello studio. La riservatezza dei dati del paziente sarà mantenuta.

Analisi dei dati I dati verranno analizzati utilizzando il software IBM SPSS, versione 25.0, per Windows.