Kontinuierlicher Thorax-Epidural- versus Erector-Spinae-Plane-Block zur postoperativen Analgesie bei Donar-Hepatektomien.

Die thorakale epidurale Analgesie (TEA) wird häufig zur Schmerzbehandlung bei Spenderhepatektomien eingesetzt. TEA reduziert die Aktivierung des sympathischen Ausflusses, die Reaktion auf chirurgischen Stress sowie schmerzbedingte Tachykardie und Bluthochdruck, die eine perioperative Myokardischämie verursachen können. TEA verringert stressbedingte Magen-Darm-Störungen, die Immunsuppression und verringert den postoperativen Opioidbedarf. TEA fördert den Tonus der exspiratorischen Interkostal- und Bauchmuskulatur und erleichtert die Exkursion des Zwerchfells, wodurch das Risiko von Atelektasen, Lungenentzündung und Atemversagen verringert wird. Allerdings hat TEA seine eigenen Nachteile, z.B. Hypotonie durch Hemmung des sympathischen Abflusses, die mit der Gabe großer Mengen an Kristalloiden und Kolloiden einhergehen kann. Weitere Komplikationen können sein, dass bei 20 % der Patienten keine Analgesie erzielt wird3, eine intravaskuläre Kanülierung, die zu einer Lokalanästhetikatoxizität führt, unbeabsichtigte Durapunktionen, Parästhesien, postoperative Koagulopathien, epidurale Abszesse und epidurale Hämatome, die zu einer Querschnittslähmung führen1, 3. Unter Berücksichtigung dieser Vor- und Nachteile , TEA ist die weithin akzeptierte Wahl für die postoperative Analgesie bei Lebendspender-Hepatektomien1, 3,4, 5.

Der Erector Spinae Plane Block (ESPB) ist eine neuartige ultraschallgeführte Regionalanästhesietechnik, die 2016 6 zur Behandlung von Brust- und Bauchschmerzen beschrieben wurde. Unter Ultraschallführung wird ein Lokalanästhetikum in die Grenzfläche zwischen dem M. erector spinae und dem zugehörigen Querfortsatz der Wirbelsäule injiziert. Der Wirkmechanismus beruht auf der Ausbreitung des Lokalanästhetikums vor den dorsalen und ventralen Ästen der thorakalen und abdominalen Spinalnerven 7. Das Fehlen von Blutgefäßen in dieser Umgebung zeigt den Nutzen dieser Technik bei Patienten, die anfällig für Koagulopathien sind Dies macht es mit weniger Fachkenntnissen und weniger Verfahrenskomplikationen sicherer 8. Bei der ESPB handelt es sich um eine Blockade der avaskulären Ebene. Daher kommt es aufgrund der verringerten Aufnahme des Lokalanästhetikums durch das Plasma zu einem geringeren Anstieg des Plasmavolumens, weshalb die Wirkungsdauer des Lokalanästhetikums lang ist. Ein ESPB auf T5-Ebene reicht aus, um bei Verwendung als kontinuierliche Blockade eine einseitige sensorische Blockade mehrerer Dermatome im Bereich von T1 bis L3-Ebene10 zu erreichen. Verschiedene Fallberichte belegen seine Wirksamkeit in einem breiten Spektrum von Fachgebieten wie der Behandlung akuter und chronischer Schmerzen, thorako-abdominellen Operationen sowie neuropathischen und posttraumatischen Schmerzen 4, 7, 8, 9, 10. Es wurde ein Vergleich zwischen kontinuierlicher epiduraler und intrathekaler Einzelspritze von Morphin durchgeführt und die Qualität der Analgesie anhand einer visuellen Analogskala (VAS) bewertet. Der zusätzliche Bedarf an intravenösen Analgetika betrug 56 % in Fällen von epiduraler 11-Behandlung, die zur Berechnung der Stichprobengröße herangezogen wurden.

Es wurde jedoch keine randomisierte Kontrollstudie durchgeführt, um die Wirksamkeit einer kontinuierlichen ESPB mit der einer kontinuierlichen TEA bei Lebendspender-Hepatektomien zu vergleichen. Ziel dieser Studie ist es daher, die postoperative analgetische Wirksamkeit und die Nebenwirkungen einer kontinuierlichen ESPB mit der einer kontinuierlichen TEA bei Patienten zu vergleichen, die sich einer Hepatektomie eines lebenden Spenders bei Erwachsenen unterziehen. Forscher haben die Hypothese aufgestellt, dass eine kontinuierliche ESPB eine bessere postoperative Analgesie mit weniger Nebenwirkungen bewirken würde. Das primäre Ergebnis sind postoperative Schmerzwerte unter Verwendung der visuellen Analogskala (V.A.S) für Schmerzen in Ruhe und bei maximaler Inspiration während der postoperativen Phase bei PACU, 1, 6, 12, 24 und 48 Stunden. Zu den sekundären Ergebnissen gehören Lungenanreiz-Spirometrievolumina, die Dosierung des zusätzlich verwendeten Nalbuphins, Hypotonie, Tachykardie, postoperative Koagulopathie, frühe Mobilisierung und Entlassung aus der chirurgischen Intensivstation (S.I.C.U.).

Methodik Nach Genehmigung durch den institutionellen und ethischen Prüfungsausschuss und schriftlicher Einverständniserklärung wurden die Patienten mithilfe der versiegelten Umschlagmethode randomisiert entweder der TEA-Gruppe oder der ESPB-Gruppe zugeteilt.

Studiendesign Bei der Studie handelt es sich um eine einfach verblindete, prospektive, vergleichende, randomisierte Kontrollstudie. Die Teilnehmer werden einer von zwei Gruppen zugeordnet; Gruppe A umfasst Patienten, die kontinuierlich TEA erhalten, während Gruppe B Patienten umfasst, die kontinuierlich ESPB erhalten. Beide Gruppen erhalten ihren jeweiligen Eingriff nach der Einleitung mit Standard-Vollnarkose.

Die Verblindung erfolgt auf der Ebene des Gutachters. Der primäre Gutachter ist hinsichtlich der Art der angewandten Technik blind und füllt das Proforma gemäß der Standardroutine mit derselben Medikamenteninfusion.

Studienpopulation Die Studie wird alle erwachsenen Patienten umfassen, die sich einer elektiven Lebendspender-Hepatektomie für eine Lebertransplantation unterziehen.

Studienumgebung Die Studie wird in den Operationssälen für Lebertransplantationen des Shifa International Hospital durchgeführt.

Studiendauer Die Studiendauer beträgt bis zu 12 Monate ab dem Datum der Genehmigung der Studie durch den institutionellen und ethischen Prüfungsausschuss des Krankenhauses.

Randomisierung Die Randomisierung erfolgt durch die einfache Zufallsstichprobentechnik unter Verwendung der Methode des versiegelten Umschlags.

Probengröße Die Probengröße wurde mit dem WHO-Probengrößenrechner unter Verwendung der folgenden Parameter berechnet: Signifikanzniveau – 5 % Teststärke – 80 % Anteil der Patienten, die Opioid benötigen, in der Epiduralgruppe – 0,56 (Ref.-Nr. 13) Voraussichtlicher Anteil der Patienten, die Opioid benötigen, in der ESP-Gruppe – 0,25 Stichprobengröße – 30 Patienten in jeder Gruppe

Einleitung einer Vollnarkose Im Operationssaal wird der Patient auf dem Operationstisch positioniert; Es werden die Standardmonitore: nicht-invasiver Blutdruck, EKG, Pulsoximetrie angewendet. Eine 20-Gauge-Intravenöskanüle wird auf dem Handrücken befestigt und mit einer intravenösen Erhaltungsflüssigkeitstherapie verbunden. Der Patient wird 3 Minuten lang mit Sauerstoff voroxygeniert. Dem Patienten wird zunächst intravenös eine Injektion von Ondansetron (0,1 mg/kg) und eine Injektion von Midazolam (0,02 mg/kg) verabreicht. Der Patient wird mit einer Injektion von Buprenorphin (0,02 mg/kg) und einer Injektion von Propofol (2 mg/kg), gemischt mit Lidocain (60 mg) und Atracurium (0,5 mg/kg), induziert, wonach ein Endotrachealtubus eingeführt und mechanisch durchgeführt wird Die Beatmung wird eingeleitet. Es werden ein radialer arterieller Zugang und ein zentralvenöser Zugang eingeführt. Sowohl TEA- als auch ESPB-Katheter werden nach Einleitung einer Vollnarkose für die Operation von erfahrenen Ärzten in der linken Seitenlage platziert.

Datenerfassung Daten für die Studie werden von einem standardisierten Performer erfasst, der alle erforderlichen Variablen der Studie aufzeichnet. Die Vertraulichkeit der Patientendaten wird gewahrt.

Datenanalyse Die Daten werden mithilfe der IBM SPSS-Software, Version 25.0, für Windows analysiert.