Ciągła blokada odcinka piersiowo-zewnątrzoponowego w porównaniu z prostownikiem kręgosłupa w celu analgezji pooperacyjnej w hepatektomii Donara.

Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (TEA) jest powszechnie stosowane w leczeniu bólu po hepatektomii dawcy. TEA zmniejsza aktywację współczulnego odpływu, chirurgiczną odpowiedź stresową oraz związany z bólem tachykardię i nadciśnienie, które mogą powodować okołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego. TEA zmniejsza zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane stresem, immunosupresję i zmniejsza pooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy. TEA promuje wydechowe napięcie mięśni międzyżebrowych i brzucha oraz ułatwia ruch przepony, zmniejszając w ten sposób ryzyko niedodmy, zapalenia płuc i niewydolności oddechowej. TEA ma jednak swoje wady, m.in. niedociśnienie spowodowane zahamowaniem odpływu współczulnego, co może być związane z podawaniem dużych ilości krystaloidów i koloidów. Inne powikłania mogą obejmować brak analgezji u 20% pacjentów3, kaniulację wewnątrznaczyniową prowadzącą do miejscowej toksyczności środka znieczulającego, niezamierzone nakłucia opony twardej, parestezje, koagulopatie pooperacyjne, ropień zewnątrzoponowy i krwiaki zewnątrzoponowe prowadzące do porażenia kończyn dolnych1, 3. Biorąc pod uwagę te zalety i wady , TEA jest powszechnie akceptowaną metodą analgezji pooperacyjnej w przypadku hepatektomii od żyjących dawców1, 3,4, 5.

Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESPB) jest nową techniką znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG, opisaną w 2016 r. 6, stosowaną w leczeniu bólu klatki piersiowej i brzucha. Naprowadzanie ultrasonograficzne służy do wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo w płaszczyznę międzyfazową między mięśniem prostownika kręgosłupa a związanym z nim wyrostkiem poprzecznym kręgosłupa. Mechanizm działania polega na rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego miejscowo do przodu w stosunku do gałęzi grzbietowych i brzusznych nerwów rdzeniowych piersiowych i brzusznych 7. Brak naczyń krwionośnych w tej okolicy wskazuje na przydatność tej techniki u pacjentów ze skłonnością do koagulopatii uczynienie go bezpieczniejszym przy mniejszej wiedzy fachowej i mniejszej liczbie komplikacji proceduralnych 8. ESPB jest blokadą płaszczyzny beznaczyniowej, dlatego powoduje mniejszy wzrost objętości osocza z powodu zmniejszonego wychwytu środka miejscowo znieczulającego przez osocze, stąd czas działania środka miejscowo znieczulającego jest długi. ESPB na poziomie T5 jest wystarczająca do uzyskania jednostronnej wielodermatomowej blokady czuciowej na poziomie od T1 do L310, gdy jest stosowana jako blokada ciągła. Różne opisy przypadków wykazują jego skuteczność w szerokim spektrum specjalności, takich jak leczenie bólu ostrego i przewlekłego, operacje klatki piersiowej i jamy brzusznej, ból neuropatyczny i pourazowy 4, 7, 8,9 , 10. Dokonano porównania ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego z pojedynczym wstrzyknięciem morfiny dokanałowej i oceniono jakość analgezji za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), a dodatkowe wymagania dotyczące analgezji dożylnej wyniosły 56% w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego 11 użytego do obliczenia wielkości próby.

Jednak nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania kontrolnego w celu porównania skuteczności ciągłej ESPB z ciągłą TEA w przypadku hepatektomii od żyjących spokrewnionych dawców. Zatem celem tego badania jest porównanie pooperacyjnej skuteczności przeciwbólowej i działań niepożądanych ciągłej ESPB z ciągłą TEA u pacjentów poddawanych hepatektomii od dorosłych żywych dawców. Badacze postawili hipotezę, że ciągła ESPB zapewni lepszą analgezję pooperacyjną przy mniejszej liczbie działań niepożądanych. Podstawowym wynikiem jest ocena bólu pooperacyjnego przy użyciu wizualnej skali analogowej (V.A.S) dla bólu w spoczynku i przy maksymalnym wdechu w okresie pooperacyjnym w PACU, 1, 6, 12, 24 i 48 godzin. Drugorzędowe wyniki obejmują objętości spirometrycznej spirometrii płuc, dawkę stosowanej wspomagająco nalbufiny, niedociśnienie, tachykardię, koagulopatię pooperacyjną, wczesną mobilizację i wypisanie z OIOM-u chirurgicznego (S.I.C.U).

Metodologia Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną i etyczną komisję rewizyjną i pisemnej świadomej zgodzie, pacjentów losowo przydzielono do grupy TEA lub grupy ESPB, stosując metodę zapieczętowanych kopert.

Projekt badania Badanie będzie prospektywnym, porównawczym, randomizowanym badaniem kontrolnym z pojedynczą ślepą próbą. Uczestnicy zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup; Grupa A obejmie pacjentów otrzymujących ciągłą TEA, podczas gdy grupa B obejmie pacjentów otrzymujących ciągłą ESPB. Obie grupy otrzymają odpowiednią interwencję po indukcji standardowym znieczuleniem ogólnym.

Zaślepienie odbywa się na poziomie asesora. Główny oceniający będzie ślepy na rodzaj zastosowanej techniki i wypełni formularz Proforma zgodnie ze standardową procedurą za pomocą tego samego wlewu leku.

Populacja badana Badanie obejmie wszystkich dorosłych pacjentów poddawanych planowej hepatektomii od dawców spokrewnionych w celu przeprowadzenia operacji przeszczepu wątroby.

Miejsce badania Badanie zostanie przeprowadzone na salach operacyjnych transplantacji wątroby Międzynarodowego Szpitala Shifa.

Czas trwania badania Czas trwania badania wynosi do 12 miesięcy od daty zatwierdzenia badania przez instytucjonalną i etyczną komisję rewizyjną szpitala.

Randomizacja Randomizacja zostanie przeprowadzona prostą techniką losowego doboru próby z wykorzystaniem metody zapieczętowanej koperty.

Wielkość próby Wielkość próby została obliczona za pomocą kalkulatora wielkości próby WHO przy użyciu następujących parametrów; Poziom istotności - 5% Moc testu - 80% Odsetek pacjentów wymagających opioidów w grupie zewnątrzoponowej - 0,56 (ref.13) Przewidywany odsetek pacjentów wymagających opioidów w grupie ESP - 0,25 Wielkość próby - 30 pacjentów w każdej grupie

Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego Na sali operacyjnej pacjent zostanie ułożony na stole operacyjnym; stosowane będą standardowe monitory: nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, EKG, pulsoksymetria. Kaniula dożylna o średnicy 20 zostanie zamocowana na grzbiecie dłoni i podłączona do podtrzymującej dożylnej terapii płynowej. Pacjent będzie wstępnie natleniany tlenem przez 3 minuty. Na początek pacjentowi zostanie podany iniekcyjnie ondansetron (0,1 mg/kg) oraz midazolam iniekcyjny (0,02 mg/kg) dożylnie. Pacjent zostanie wywołany iniekcją buprenorfiny (0,02 mg/kg) i iniekcji Propofolu (2 mg/kg) zmieszanej z lidokainą (60 mg) i atrakurium (0,5 mg/kg), po czym zostanie wprowadzona rurka dotchawicza i mechaniczne uruchomiona zostanie wentylacja. Zostanie wprowadzona żyła promieniowa i żyła centralna. Zarówno cewniki TEA, jak i ESPB zostaną umieszczone po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego do zabiegu przez doświadczonych lekarzy w pozycji lewego bocznego leżenia.

Zbieranie danych Dane do badania zostaną zebrane przez standaryzowaną metodę, która zarejestruje wszystkie wymagane zmienne badania. Zachowana zostanie poufność danych pacjenta.

Analiza danych Dane będą analizowane przy użyciu oprogramowania IBM SPSS w wersji 25.0 dla systemu Windows.