Embolizace střední meningeální tepny u chronického subdurálního hematomu (ELIMINATE)

Chronický subdurální hematom Chronický subdurální hematom (cSDH) je krvácení z přemosťujících žil mezi dura mater a arachnoidem.

Subdurální hematomy jsou jednou z nejčastějších forem krvácení postihující převážně starší lidi. Odhadovaná incidence v západních zemích je 8,1 na 100 000 za rok u pacientů ve věku 65 let nebo starších, ale zvyšuje se na 58/100 000/rok u pacientů ve věku 70 let nebo starších. S rostoucí populací starší populace se očekává, že se výskyt cSDH do roku 2030 zdvojnásobí. CSDH se prezentuje jako heterogenní onemocnění s různými příznaky. Nejčastěji se jedná o poruchy chůze, fokální deficity, bolesti hlavy a hemiparézu. Rizikovými faktory pro výskyt jsou chronický alkoholismus, mužské pohlaví a antikoagulační a protidestičková léčba. CSDH je náročné onemocnění, jehož patofyziologie není zcela jasná. I když cSDH zpočátku vzniká v důsledku trhání přemosťujících žil, jeho chronicita má pravděpodobně arteriální původ. Nejprve se vytvoří subdurální hematom po (menším) úrazu hlavy. Hematom přetrvává v důsledku selhání reparačních a absorbčních mechanismů. Současná hypotéza uvádí, že neschopnost lidského těla vyléčit hematom je způsobena zvýšenou neovaskularizací v subdurální membráně hematomu. To vede k opakovaným mikrokrvácím a dalšímu zvýšení fibrinolytické aktivity, díky čemuž tělo nedokáže zastavit opakující se mikrokrvácení. Opakované mikrokrvácení jsou způsobeny kolaterálními krevními cévami vycházejícími ze střední meningeální tepny. Korelace mezi cyklem opětovného krvácení a fibrinolýzy a reabsorpcí subdurální kolekce určí, zda cSDH vymizí, přetrvává nebo se zvětší.

Možnosti léčby První možností léčby mírně symptomatické cSDH je konzervativní přístup „čekejte a skenujte“, při kterém je pacient sledován CT vyšetřeními a návštěvami v ambulanci. Většina (75 %) těchto konzervativně léčených pacientů však nakonec stále vyžaduje operaci (vlastní údaje). Medikamentózní léčba je druhou nechirurgickou léčebnou možností, která je v současnosti studována ve velkých RCT, například pomocí steroidů (dexamethason), manitolu, kyseliny tranexamové (studie TORCH), statinů a ACE inhibitorů.

Chirurgická léčba se nejčastěji používá u symptomatických pacientů s cSDH, protože operace poskytuje okamžitou dekompresi mozku a rychlou úlevu od (život ohrožujících) symptomů. Operace je však nákladná a u těchto často křehkých pacientů s multimorbiditou přináší operace významná rizika pro budoucí kognitivní funkce, a tedy ztrátu nezávislosti. Kromě toho se míra recidivy po operaci pohybuje v rozmezí 9–30 %, což má za následek časté reoperace. Optimální léčba cSDH proto zůstává „palčivou klinickou otázkou“, na kterou neurologové a neurochirurgové nemají odpovědi založené na důkazech. Mnoho studií popisuje úspěšnou léčbu embolizací střední meningeální tepny jako doplněk chirurgické evakuace. Cílem embolizace je devaskularizovat subdurální membrány v dostatečné míře tak, aby se rovnováha posunula od pokračujícího opětovného krvácení a akumulace krevních produktů směrem k reabsorpci subdurálního výpotku. Použití embolizace u pacientů s cSDH bylo poprvé hlášeno v roce 2000 a od té doby bylo publikováno mnoho kazuistik, kazuistik a kohortových studií zkoumajících bezpečnost a účinnost. Největší kohortová studie porovnávala 72 pacientů s embolizací (jako jedinou léčbu nebo s kombinovanou chirurgickou léčbou) se 469 (retrospektivně) nechirurgicky léčenými pacienty. V této studii nebyly hlášeny žádné komplikace a pouze jeden pacient potřeboval opakovanou operaci. Byla hlášena relativně velká série případů 60 pacientů, opět bez komplikací a úspěšností 92 % (pacienti, kteří se mohli operaci vyhnout). Nedávné systematické přehledy o embolizaci střední meningeální tepny zdůrazňují nižší míru recidivy a komplikací ve všech případech embolizace (

Závěrem lze říci, že i když je pro většinu pacientů s cSDH chirurgie stále primární možností léčby, nese významné riziko další morbidity a mortality a má relativně vysoké riziko selhání léčby. Ve stárnoucí populaci jsou komorbidity častější a riziko perioperačních komplikací je uznáváno, což omezuje příznivý klinický výsledek. Embolizace střední meningeální tepny se jeví jako slibná doplňková terapie k chirurgickému zákroku, která by mohla snížit nutnost opakované chirurgické léčby a zlepšit klinický výsledek u této zranitelné skupiny pacientů.