Embolisering av mellommeningeal arterie i kronisk subduralt hematom (ELIMINATE)

Kronisk subduralt hematom Et kronisk subduralt hematom (cSDH) er en blødning av brovenene mellom dura mater og arachnoid.

Subdurale hematomer er en av de vanligste formene for blødning som hovedsakelig rammer eldre mennesker. Den estimerte forekomsten i vestlige land er 8,1 per 100 000 per år hos pasienter i alderen 65 år eller eldre, men øker til 58/100 000/år for de som er 70 år eller eldre. Med den eldre befolkningen økende, forventes forekomsten av cSDH å dobles innen 2030. CSDH presenterer seg som en heterogen sykdom med ulike symptomer. Mest vanlig er gangforstyrrelser, fokale underskudd, hodepine og hemiparese. Risikofaktorer for forekomst er kronisk alkoholisme, mannlig kjønn og antikoagulasjons- og blodplatehemmende behandling. CSDH er en utfordrende sykdom som patofysiologien ikke er helt klar over. Selv om cSDH i utgangspunktet oppstår på grunn av riving av brovene, har det sannsynligvis en arteriell opprinnelse. Først dannes et subduralt hematom etter et (mindre) hodetraume. Hematomet vedvarer på grunn av svikt i de reparative og absorberende mekanismene. Den nåværende hypotesen sier at menneskekroppens manglende evne til å helbrede hematomet skyldes økt neovaskularisering i hematomets subdurale membran. Dette fører til gjentatte mikroblødninger og ytterligere økning i fibrinolytisk aktivitet, noe som gjør at kroppen ikke klarer å stoppe tilbakevendende mikroblødninger. Gjentatte mikroblødninger er forårsaket av kollaterale blodårer som stammer fra den midtre meningealarterie. Korrelasjonen mellom syklusen av re-blødning og fibrinolyse, og reabsorpsjon av subdural samlingen vil avgjøre om cSDH vil løse seg, vedvare eller forstørre.

Behandlingsalternativer Det første behandlingsalternativet for mildt symptomatisk cSDH er en konservativ "vent-og-skann"-tilnærming der pasienten følges med CT-skanninger og poliklinikkbesøk. Flertallet (75 %) av disse konservativt behandlede pasientene krever imidlertid til slutt fortsatt kirurgi (egne data). Medisinsk behandling er et andre ikke-kirurgisk behandlingsalternativ som for tiden studeres i store RCT, for eksempel med steroider (deksametason), mannitol, tranexamsyre (TORCH-studie), statiner og ACE-hemmere.

Kirurgisk behandling brukes oftest hos symptomatiske pasienter med cSDH da kirurgi gir umiddelbar dekompresjon av hjernen og rask lindring av (livstruende) symptomer. Imidlertid er kirurgi kostbart, og hos disse ofte skrøpelige pasientene med multi-sykelighet, kommer kirurgi med betydelig risiko for fremtidig kognitiv funksjon og derfor tap av uavhengighet. Videre varierer tilbakefallsraten etter operasjonen fra 9-30 %, noe som resulterer i hyppige re-operasjoner. Derfor forblir den optimale behandlingen for cSDH et "brennende klinisk spørsmål" som nevrologer og nevrokirurger ikke har evidensbaserte svar på. Flere studier har beskrevet vellykket behandling med embolisering av den midtre hjernehinnearterie som et tillegg til kirurgisk evakuering. Målet med embolisering er å devaskularisere de subdurale membranene i tilstrekkelig grad slik at balansen forskyves fra fortsatt reblødning og akkumulering av blodprodukter mot reabsorpsjon av subdural effusjon. Bruk av embolisering hos cSDH-pasienter ble først rapportert i 2000, og siden den gang har det blitt publisert flere kasusrapporter, kasusserier og kohortstudier som undersøker sikkerheten og effektiviteten. Den største kohortstudien sammenlignet 72 pasienter med embolisering (som eneste behandling eller med kirurgisk behandling kombinert) med 469 (retrospektivt) ikke-kirurgisk behandlede pasienter. I denne studien ble det ikke rapportert om komplikasjoner og kun én pasient trengte gjentatt operasjon. En relativt stor saksserie på 60 pasienter ble rapportert, igjen uten komplikasjoner og en suksessrate på 92 % (pasienter som klarte å unngå operasjon). Nyere systematiske oversikter om embolisering av midtre meningeal arterie fremhever lavere tilbakefalls- og komplikasjonsfrekvens i alle emboliseringstilfeller (

Som konklusjon, selv om kirurgi fortsatt er det primære behandlingsalternativet for flertallet av pasienter med cSDH, medfører det en betydelig risiko for ytterligere sykelighet og dødelighet og har en relativt høy risiko for behandlingssvikt. I den aldrende befolkningen er komorbiditeter hyppigere og risikoen for perioperative komplikasjoner erkjent, noe som begrenser et gunstig klinisk resultat. Mellom meningeal arterie-embolisering ser ut til å være en lovende tilleggsterapi til kirurgi, som kan redusere behovet for gjentatt kirurgisk behandling og forbedre det kliniske resultatet for denne sårbare pasientgruppen.