Keskimmäisen aivokalvovaltimon embolisaatio kroonisessa subduraalisessa hematoomassa (ELIMINATE)

Krooninen subduraalinen hematooma Krooninen subduraalinen hematooma (cSDH) on kovakalvon ja araknoidin välisten siltalaskimojen verenvuoto.

Subduraaliset hematoomat ovat yksi yleisimmistä verenvuodon muodoista, jotka vaikuttavat enimmäkseen iäkkäisiin ihmisiin. Arvioitu ilmaantuvuus länsimaissa on 8,1 tapausta 100 000:ta kohden vuodessa 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, mutta se nousee 58/100 000/vuosi 70-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla. Vanhusten väestön kasvaessa cSDH:n ilmaantuvuuden odotetaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2030 mennessä. CSDH esiintyy heterogeenisena sairautena, jolla on erilaisia ​​oireita. Yleisimpiä ovat kävelyhäiriöt, fokaalivajeet, päänsärky ja hemipareesi. Riskitekijöitä esiintymiselle ovat krooninen alkoholismi, miessukupuoli sekä antikoagulaatio- ja verihiutaleiden vastainen hoito. CSDH on haastava sairaus, jonka patofysiologia ei ole täysin selvä. Vaikka cSDH syntyy aluksi siltalaskimoiden repeytymisestä, sen kroonisuudella on todennäköisesti valtimoperäinen alkuperä. Aluksi subduraalinen hematooma muodostuu (pienen) päävamman jälkeen. Hematooma jatkuu korjaavien ja absorboivien mekanismien epäonnistumisen vuoksi. Nykyinen hypoteesi väittää, että ihmiskehon kyvyttömyys parantaa hematoomaa johtuu lisääntyneestä uudissuonituksesta hematooman subduraalisessa kalvossa. Tämä johtaa toistuviin mikroverenvuotojin ja fibrinolyyttisen aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä tekee elimistöstä kyvyttömän pysäyttämään toistuvia mikroverenvuotoja. Toistuvat mikroverenvuodot johtuvat keskimmäisestä aivokalvovaltimosta peräisin olevista sivuverisuonista. Korrelaatio uudelleen verenvuodon ja fibrinolyysin syklin ja subduraalisen kokoelman uudelleenabsorption välillä määrittää, häviääkö, jatkuuko vai laajeneeko cSDH.

Hoitovaihtoehdot Ensimmäinen hoitovaihtoehto lievästi oireelliselle cSDH:lle on konservatiivinen "odota ja skannaa" -lähestymistapa, jossa potilasta seurataan TT-skannauksilla ja poliklinikkakäynneillä. Suurin osa (75 %) näistä konservatiivisesti hoidetuista potilaista kuitenkin lopulta tarvitsee leikkausta (oma tieto). Lääketieteellinen hoito on toinen ei-kirurginen hoitovaihtoehto, jota parhaillaan tutkitaan suurissa RCT:issä, esimerkiksi steroideilla (deksametasoni), mannitolilla, traneksaamihapolla (TORCH-tutkimus), statiineilla ja ACE-estäjillä.

Kirurgista hoitoa käytetään useimmiten oireellisilla potilailla, joilla on cSDH, koska leikkaus mahdollistaa välittömän aivojen dekompression ja (henkeä uhkaavien) oireiden nopean lievityksen. Leikkaus on kuitenkin kallista, ja näillä usein haurailla potilailla, joilla on useita sairastumisia, leikkaukseen liittyy merkittäviä riskejä tulevaisuuden kognitiiviselle toiminnalle ja siten itsenäisyyden menettämiselle. Lisäksi uusiutumisaste leikkauksen jälkeen vaihtelee 9-30 %:n välillä, mikä johtaa toistuviin uusintaleikkauksiin. Siksi cSDH:n optimaalinen hoito on edelleen "polttava kliininen kysymys", johon neurologeilla ja neurokirurgeilla ei ole näyttöön perustuvia vastauksia. Useat tutkimukset ovat kuvanneet onnistuneen hoidon keskimmäisen aivokalvovaltimon embolisoinnilla kirurgisen evakuoinnin lisänä. Embolisaation tavoitteena on devaskularisoida subduraaliset kalvot riittävässä määrin siten, että tasapaino siirtyy jatkuvasta verenvuodosta ja verituotteiden kerääntymisestä kohti subduraalieffuusion reabsorptiota. Embolisaation käytöstä cSDH-potilailla raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 2000, ja sen jälkeen on julkaistu useita tapausraportteja, tapaussarjoja ja kohorttitutkimuksia, joissa on tutkittu turvallisuutta ja tehokkuutta. Suurimmassa kohorttitutkimuksessa verrattiin 72 potilasta, joilla oli embolisaatio (ainoana hoitona tai yhdessä kirurgisesti), 469:ään (retrospektiivisesti) ei-kirurgisesti hoidettua potilasta. Tässä tutkimuksessa ei raportoitu komplikaatioita ja vain yksi potilas tarvitsi uusintaleikkausta. Suhteellisen suuresta tapaussarjasta ilmoitettiin 60 potilasta, eikä taaskaan ollut komplikaatioita ja onnistumisaste oli 92 % (potilaat, jotka pystyivät välttämään leikkauksen). Viimeaikaiset systemaattiset katsaukset keskimmäisen aivokalvovaltimon embolisaatiosta korostavat alhaisempaa uusiutumis- ja komplikaatioiden määrää kaikissa embolisaatiotapauksissa (

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka leikkaus on edelleen ensisijainen hoitovaihtoehto suurimmalle osalle cSDH-potilaista, siihen liittyy merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski ja sillä on suhteellisen suuri riski hoidon epäonnistumisesta. Ikääntyvässä väestössä liitännäissairaudet ovat yleisempiä ja perioperatiivisten komplikaatioiden riski tunnustetaan, mikä rajoittaa suotuisaa kliinistä lopputulosta. Keskimmäisen aivokalvovaltimon embolisaatio näyttää olevan lupaava lisähoito leikkauksen lisäksi, mikä saattaa vähentää toistuvan kirurgisen hoidon tarvetta ja parantaa kliinistä lopputulosta tässä haavoittuvassa potilasryhmässä.