Эмболизация средней менингеальной артерии при хронической субдуральной гематоме (ELIMINATE)

Хроническая субдуральная гематома Хроническая субдуральная гематома (ХСДГ) представляет собой кровотечение из соединительных вен между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой.

Субдуральные гематомы являются одной из наиболее частых форм кровоизлияния, поражающей преимущественно пожилых людей. Расчетная заболеваемость в западных странах составляет 8,1 на 100 000 в год у пациентов в возрасте 65 лет и старше, но увеличивается до 58 на 100 000 в год у лиц в возрасте 70 лет и старше. Ожидается, что к 2030 году с ростом пожилого населения заболеваемость ХСДГ удвоится. ХСДГ представляет собой гетерогенное заболевание с разнообразными симптомами. Наиболее распространены нарушения походки, очаговые дефициты, головные боли и гемипарезы. Факторами риска возникновения являются хронический алкоголизм, мужской пол и антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. ХСДГ представляет собой сложное заболевание, патофизиология которого до конца не ясна. Несмотря на то, что cSDH изначально возникает из-за разрыва мостиковых вен, ее хроническое течение, вероятно, имеет артериальное происхождение. Сначала после (незначительной) травмы головы образуется субдуральная гематома. Гематома сохраняется вследствие недостаточности репаративных и рассасывающих механизмов. Текущая гипотеза гласит, что неспособность организма человека излечить гематому связана с повышенной неоваскуляризацией в субдуральной мембране гематомы. Это приводит к повторным микрокровоизлияниям и дальнейшему повышению фибринолитической активности, что делает организм неспособным останавливать рецидивирующие микрокровоизлияния. Повторные микрокровоизлияния обусловлены коллатеральными сосудами, отходящими от средней менингеальной артерии. Корреляция между циклом повторного кровотечения и фибринолиза и реабсорбцией субдурального скопления будет определять, будет ли рассасываться, сохраняться или увеличиваться cSDH.

Варианты лечения Первым вариантом лечения ХСДГ с легкими симптомами является консервативный подход «ожидание и сканирование», при котором пациенту проводят компьютерную томографию и амбулаторные визиты в клинику. Однако большинству (75%) этих пациентов, получавших консервативное лечение, в конечном итоге все же требуется хирургическое вмешательство (собственные данные). Медикаментозное лечение является вторым вариантом нехирургического лечения, который в настоящее время изучается в крупных РКИ, например, стероидами (дексаметазон), маннитолом, транексамовой кислотой (исследование TORCH), статинами и ингибиторами АПФ.

Хирургическое лечение наиболее часто используется у симптоматических пациентов с ХСДГ, поскольку операция обеспечивает мгновенную декомпрессию головного мозга и быстрое облегчение (угрожающих жизни) симптомов. Однако хирургическое вмешательство является дорогостоящим, и у этих часто ослабленных пациентов с множественными заболеваниями хирургическое вмешательство сопряжено со значительным риском для будущего когнитивного функционирования и, следовательно, потери независимости. Кроме того, частота рецидивов после операции колеблется от 9 до 30%, что приводит к частым повторным операциям. Таким образом, оптимальное лечение ХСДГ остается «актуальным клиническим вопросом», на который у неврологов и нейрохирургов нет научно обоснованных ответов. Во многих исследованиях описано успешное лечение эмболизацией средней менингеальной артерии в качестве дополнения к хирургической эвакуации. Целью эмболизации является деваскуляризация субдуральных мембран в достаточной степени, чтобы сместить баланс с продолжающегося повторного кровотечения и накопления продуктов крови в сторону реабсорбции субдурального выпота. Впервые об использовании эмболизации у пациентов с ХСГ было сообщено в 2000 году, и с тех пор было опубликовано несколько отчетов о случаях, серий случаев и когортных исследований, посвященных изучению безопасности и эффективности. В крупнейшем когортном исследовании сравнивали 72 пациента с эмболизацией (в качестве монотерапии или в сочетании с хирургическим лечением) и 469 (ретроспективно) пациентов, получавших нехирургическое лечение. В этом исследовании не было зарегистрировано осложнений, и только одному пациенту потребовалась повторная операция. Сообщалось об относительно большой серии случаев из 60 пациентов, снова без осложнений и с показателем успеха 92% (пациенты, которым удалось избежать хирургического вмешательства). Недавние систематические обзоры по эмболизации средней менингеальной артерии подчеркивают более низкую частоту рецидивов и осложнений во всех случаях эмболизации.

В заключение, хотя хирургическое вмешательство по-прежнему является основным методом лечения для большинства пациентов с хСДГ, оно сопряжено со значительным риском дополнительной заболеваемости и смертности и имеет относительно высокий риск неэффективности лечения. У стареющей популяции чаще встречаются сопутствующие заболевания и признается риск периоперационных осложнений, что ограничивает благоприятный клинический исход. Эмболизация средней менингеальной артерии представляется многообещающей дополнительной терапией к хирургическому вмешательству, которая может снизить потребность в повторном хирургическом лечении и улучшить клинический исход у этой уязвимой группы пациентов.