Opakovaná transkraniální magnetická stimulace při traumatickém poranění mozku (Smart trace)

POZADÍ: Častým a invalidizujícím postižením u osob, které utrpěly traumatické poranění mozku (TBI), je zanedbávání levé hemispatie (LHSN). LHSN je syndrom prostorové pozornosti, charakterizovaný sníženou schopností docházet, vnímat a vědomě reprezentovat levý kontralezionální prostor při absenci primárního senzorického deficitu. Osoby s LHSN nevnímají žádný podnět přicházející z levého prostoru, což může ovlivnit schopnost vykonávat mnoho každodenních úkolů, jako je chůze, jídlo, čtení a oblékání. Tito pacienti, jako přímý důsledek poranění mozku a LHSN, jsou také často postiženi anosognózií pro hemiplegii a pro LHSN, což je nedostatek povědomí o motorických a kognitivních deficitech. Tento stav brání motorickému a kognitivnímu zotavení, predisponuje k pádům a snižuje nezávislost. Kromě toho je u TBI LHSN často spojena se směsí deficitů pozornosti, paměti, výkonných funkcí a rychlosti zpracování vedoucí ke komplexním kognitivním a behaviorálním obrazům, které mohou dokonce interferovat s podáváním standardní kognitivní léčby LHSN (tj. protokoly vizuálního skenování nebo adaptace hranolu). Je také známo, že 1 Hz inhibiční repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), aplikovaná po dobu dvou týdnů na zadní parietální kortex (PPC) nepostižené hemisféry u pacientů s LHSN v důsledku ischemické léze pravé hemisféry, navozuje významné zlepšení vizuálně-prostorové příznaky, které přetrvávají 15 dní po léčbě rTMS. Tyto výsledky lze vysvětlit s ohledem na to, že deficit prostorové pozornosti u LHSN v důsledku cévní mozkové příhody pravé střední mozkové tepny souvisí s abnormální aktivací nervového systému, který zprostředkovává prostorovou pozornost ve zdravém mozku. U LHSN způsobuje léze pravého PPC a interhemisférické konektivity nerovnováhu v interhemisférické aktivitě v důsledku hyperaktivity levé hemisféry, která zase způsobuje zkreslenou alokaci pozornosti směrem k ipsilezionálnímu prostoru. V důsledku toho může mít inhibice této hyperaktivity rebalanční účinek, který snižuje deficit prostorové pozornosti v levé části LHSN. Nedávné studie o cévní mozkové příhodě také ukázaly možnost zlepšení účinnosti standardní kognitivní léčby (tj. vizuální skenování), pokud tomu druhému předchází inhibiční rTMS na neovlivněné hemisféře. Není známo, zda také u LHSN v důsledku TBI může být inhibiční rTMS na levém PPC následovaný protokolem vizuálního skenování účinnou léčbou jako u cévní mozkové příhody pravé hemisféry, vzhledem k tomu, že u TBI je poškození často rozšířenější a multifokální než u bývalý stav.

CÍLE:

• Porovnat účinnost kombinované intervence r-TMS a CCT zaměřené na snížení kognitivních symptomů LHSN na vzorku pacientů s TBI s LHSN v kontextu RCT.
• Vyhodnotit dlouhodobý dopad intervence a zhodnotit účinek intervence na několik klinických měření (aktivita denního života, pozorné a motorické funkce) a na psychofyziologické ukazatele

METODY: Randomizovaná kontrolní studie se slepým hodnocením před testem, po testu a po 3 měsících sledování.

POPULACE: Pacienti s TBI s klinickými známkami LHSN. INTERVENCE: Inhibiční nízkofrekvenční r-TMS na levém parietálním kortexu v kombinaci s konvenční kognitivní léčbou (trénink vizuálního skenování) po dobu 2 týdnů.

CONTROL: SHAM skupina s placebem r-TMS stimulací v kombinaci s tréninkem vizuálního skenování po dobu 2 týdnů.

VÝSLEDKY: Multidisciplinární hodnocení s klinickými a psychofyziologickými ukazateli. Primárním koncovým bodem je psychofyziologický index založený na vizuálně evokovaných potenciálech (VEP). Zejména se zaměříme na komponentu N1, zadní negativitu, která je v populaci LHSN změněna z hlediska latence a amplitudy. Abychom mohli studovat účinky r-TMS v interhemisférické parietální dráze, budeme extrahovat indexy interhemisférického transmisního času (IHTT) na latenci N1 a zkreslení prostorové pozornosti na amplitudě N1 (VABI). Sekundární výstupy budou zvažovat dopad intervence na další klinická měření kognitivního a motorického postižení a na test aktivity každodenního života.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY: Hlavní očekávaný výsledek tohoto projektu poskytne důkazy o interhemisférické funkci, která je základem kognitivních symptomů LHSN, na velkém počtu pacientů s TBI. Poukáže na specifický vliv protokolů rTMS na mezihemisférickou nerovnováhu. Podrobněji očekáváme, že ve skupině rTMS budeme pozorovat větší rebalanční účinek než v kontrolní skupině, jak ukazují psychofyziologické indexy, s přetrváváním účinků při sledování. Kromě toho očekáváme, že budeme pozorovat větší zlepšení kognitivních a behaviorálních symptomů LHSN indukovaných rTMS ve srovnání s kontrolní skupinou, jak dokládají lepší výsledky v klinických testech a bateriích.

RANDOMIZACE: Aby bylo zajištěno, že každé rameno bude obsahovat stejný počet jedinců, budou způsobilí jedinci náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí blokované randomizační metody založené na velikosti bloku 4.

POSUDZOVATEL A SLEPOST PACIENTA: Aby bylo zajištěno dvojitě zaslepené hodnocení, bude před randomizací provedeno hodnocení před léčbou. Hodnotitel, který si není vědom randomizační skupiny pacientů, provede hodnocení po léčbě a následné kontroly. Vizuální skenovací protokol bude také administrován terapeuty, kteří si nejsou vědomi randomizace pacientů, a sami pacienti budou instruováni, aby neprozrazovali žádné informace o léčbě mozkové stimulace, kterou obdrželi.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA A MONITOROVÁNÍ ÚDAJŮ: Specifické formuláře případové zprávy (CRF) pro každý test v hodnocení jsou již k dispozici a budou používány. Během léčby bude odpovědný lékař hlásit jakoukoli nežádoucí příhodu v léčbě-CRF. Veškeré informace a výsledky budou neprodleně hlášeny do elektronické databáze. Výzkumník bude odpovědný za elektronickou databázi, analýzy dat a na konci všech procedur vypracuje záznam jednoho pacienta. V případě ztráty sledování budou zohledněny informace dostupné do té doby. Pokud dojde ke ztrátě účastníka při sledování, bude analyzován na základě principu „intention to treat“. Nakonec bude u každého účastníka ztraceného při sledování uveden důvod ukončení studie.

VELIKOST VZORKU: Velikost vzorku byla vypočtena pomocí následujícího vzorce:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 Velikost vzorku vyplývající ze vzorce vypočítaného pro VABI je 24. V důsledku toho je minimálním dostatečným vzorkem k dosažení primárního cíle, za předpokladu, že přibližně 10 % subjektů ztratilo následnou kontrolu, 28 subjektů (skupina 14 X) přijatých během tříletého období.

ANALÝZY DAT: Analýza kovariance bude provedena pro každé měření pomocí smíšeného modelu ANCOVA s designem 2X3, kde faktor „mezi“ je reprezentován randomizačními skupinami (rTMS, SHAM) a faktorem „v rámci“ je doba posouzení. (TO, T1, T2). Analýza dat bude provedena pomocí software Matlab a SPSS.