Gentagen transkraniel magnetisk stimulering ved traumatisk hjerneskade (Smart trace)

BAGGRUND: En hyppig og invaliderende funktionsnedsættelse hos personer med traumatisk hjerneskade (TBI) er venstre hemi-spatial neglekt (LHSN). LHSN er et rumligt opmærksomt syndrom, karakteriseret ved en nedsat evne til at deltage i, opfatte og bevidst repræsentere det venstre kontralæsionelle rum i fravær af et primært sensorisk underskud. Personer med LHSN overværer ikke nogen stimulus, der kommer fra det venstre rum, og dette kan påvirke evnen til at udføre mange daglige opgaver, såsom at gå, spise, læse og klæde sig på. Disse patienter er, som en direkte konsekvens af hjerneskaden og LHSN, også ofte ramt af anosognosi for hemiplegi og for LHSN, som er den manglende bevidsthed om motoriske og kognitive mangler. Denne tilstand hæmmer motorisk og kognitiv restitution, disponerer for fald og reducerer uafhængighed. Ydermere er LHSN i TBI ofte forbundet med en blanding af opmærksomhed, hukommelse, eksekutiv funktion og bearbejdningshastighedsunderskud, hvilket fører til komplekse kognitive og adfærdsmæssige billeder, som endda kan interferere med administrationen af ​​standard kognitive behandlinger for LHSN (dvs. visuelle scanningsprotokoller eller prismetilpasning). Det er også kendt, at 1 Hz inhiberende repetitiv transkraniel magnetisk stimulering (rTMS), anvendt i to uger på den bagerste parietale cortex (PPC) i den upåvirkede hemisfære hos patienter med LHSN på grund af iskæmisk læsion i højre hemisfære, inducerer en signifikant forbedring af visuelle-rumlige symptomer, der varer ved 15 dage efter rTMS-behandling. Disse resultater kan forklares i betragtning af, at rumlig opmærksomhedsunderskud i LHSN på grund af et slagtilfælde i højre midterste cerebral arterie-territorium relaterer til unormal aktivering af neurale system, der medierer rumlige opmærksomme operationer i den raske hjerne. I LHSN forårsager en læsion af højre PPC og den inter-hemisfæriske forbindelse en ubalance i interhemisfærisk aktivitet på grund af hyperaktivitet af den venstre hemisfære, hvilket igen forårsager en forudindtaget opmærksom allokering mod ipsilesionalt rum. Som en konsekvens heraf kan en hæmning af denne hyperaktivitet have en rebalancerende effekt, hvilket reducerer venstre spatial opmærksomhedsunderskud i LHSN. Nylige undersøgelser af slagtilfælde viste faktisk også muligheden for at forbedre effektiviteten af ​​standard kognitive behandlinger (dvs. visuel scanning), hvis sidstnævnte er forudgået af hæmmende rTMS på den upåvirkede halvkugle. Hvad der ikke vides er, om også ved LHSN på grund af TBI kan hæmmende rTMS på venstre PPC efterfulgt af en visuel scanningsprotokol være en effektiv behandling som ved slagtilfælde i højre hjernehalvdel, i betragtning af at ved TBI er skaden ofte mere udbredt og multifokal end ved den tidligere tilstand.

MÅL:

• At sammenligne effektiviteten af ​​en kombineret r-TMS- og CCT-intervention, der sigter mod at reducere kognitive symptomer på LHSN, i en prøve af TBI-patienter med LHSN inden for rammerne af en RCT.
• At evaluere den langsigtede effekt af interventionen og evaluere effekten af ​​interventionen på flere kliniske mål (aktivitet i dagligdagen, opmærksomme og motoriske funktioner) og på psykofysiologiske indekser

METODER: Randomiseret kontrolforsøg med blinde vurderinger på prætest, postest og på 3 måneders opfølgning.

POPULATION: TBI-patienter med klinisk tegn på LHSN. INTERVENTION: Hæmmende lavfrekvent r-TMS på venstre parietal cortex kombineret med en konventionel kognitiv behandling (visuel scanningstræning) i 2 uger.

KONTROL: SHAM-gruppe med placebo r-TMS-stimulering kombineret med visuel scanningstræning i 2 uger.

RESULTATER: Tværfaglig vurdering med kliniske og psykofysiologiske indekser. Det primære endepunkt er et psykofysiologisk indeks baseret på Visual-Evoked Potentials (VEP'er). Vi vil især fokusere på N1-komponenten, en posterior negativitet, som er ændret med hensyn til latens og amplitude i LHSN-populationen. For at studere virkningerne af r-TMS i den interhemisfæriske parietale vej, vil vi udtrække indekser for interhemisfærisk transmissionstid (IHTT) på N1-latensen og af rumlig opmærksomhedsbias på N1-amplitude (VABI). De sekundære resultater vil overveje indvirkningen af ​​interventionen på andre kliniske mål for kognitiv og motorisk svækkelse og på test af aktivitet i dagligdagen.

FORVENTEDE RESULTATER: Det vigtigste forventede resultat af nærværende projekt vil give bevis på en stor simpel TBI-patient for den interhemisfæriske funktionalitet, der ligger til grund for kognitive symptomer på LHSN. Det vil påpege den specifikke effekt af rTMS-protokoller på den inter-hemisfæriske ubalance. Mere i detaljer forventer vi at observere i rTMS-gruppen en større rebalanceringseffekt end i kontrolgruppen, som demonstreret af psykofysiologiske indekser, med vedvarende effekter ved opfølgning. Derudover forventer vi at observere større forbedringer i kognitive og adfærdsmæssige symptomer på LHSN induceret af rTMS sammenlignet med kontrolgruppen, som demonstreret af bedre præstationer på kliniske tests og batterier.

RANDOMISERING: For at sikre, at hver arm vil indeholde lige mange individer, vil kvalificerede forsøgspersoner blive tilfældigt tildelt en af ​​de to grupper med en blokeret randomiseringsmetode baseret på en blokstørrelse på 4.

ASSESSOR OG PATIENT BLINDHED: For at sikre en dobbeltblind vurdering vil der blive foretaget forbehandlingsvurderinger forud for randomisering. En bedømmer, der ikke kender til patientrandomiseringsgruppen, vil foretage efterbehandlings- og opfølgningsvurderinger. Den visuelle scanningsprotokol vil også blive administreret af terapeuter, der ikke er klar over patientrandomiseringen, og patienterne vil selv blive instrueret i ikke at afsløre nogen information om den modtagne hjernestimuleringsbehandling.

CASE RAPPORT OG DATAOVERVÅGNING: Specifikke case-rapportformularer (CRF) for hver test i vurderingerne er allerede tilgængelige og vil blive brugt. Under behandlingen vil den ansvarlige læge rapportere enhver uønsket hændelse i behandlings-CRF. Alle oplysninger og resultater vil straks blive rapporteret i den elektroniske database. En forsker vil være ansvarlig for den elektroniske database, dataanalyser og udarbejder den enkelte patientjournal ved afslutningen af ​​alle procedurer. I tilfælde af tabt til opfølgning vil de oplysninger, der er tilgængelige indtil det tidspunkt, blive taget i betragtning. Hvis deltager mistes ved opfølgning, vil det blive analyseret ud fra "intention to treat"-princippet. Til sidst vil årsagen til at forlade undersøgelsen blive rapporteret for hver deltager, der mistes ved opfølgningen.

PRØVESTØRRELSE: Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af følgende formel:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 Prøvestørrelsen som følge af formlen beregnet for VABI er 24. Som følge heraf er den mindst tilstrækkelige stikprøve til at nå det primære mål, forudsat at ca. 10 % af forsøgspersonerne mistede til opfølgning, 28 forsøgspersoner (14 X gruppe) rekrutteret over en treårig periode.

DATAANALYSER: Analyse af kovarians vil blive udført for hvert mål ved hjælp af en blandet model ANCOVA med et 2X3 design, hvor "mellem" faktoren er repræsenteret af randomiseringsgrupperne (rTMS, SHAM) og "indenfor" faktoren er vurderingstiden (TO, T1, T2). Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Matlab- og SPSS-software.