Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w urazowym uszkodzeniu mózgu (Smart trace)

TŁO: Częstym i upośledzającym upośledzeniem u osób, które doznały urazowego uszkodzenia mózgu (TBI), jest lewostronne zaniedbywanie przestrzenne (LHSN). LHSN to zespół uważności przestrzennej, charakteryzujący się zmniejszoną zdolnością do uczestniczenia, postrzegania i świadomego reprezentowania lewej przestrzeni przeciwstawnej, przy braku pierwotnego deficytu czuciowego. Osoby z LHSN nie reagują na żadne bodźce pochodzące z lewej przestrzeni, co może wpływać na zdolność wykonywania wielu codziennych czynności, takich jak chodzenie, jedzenie, czytanie czy ubieranie się. Pacjenci ci, jako bezpośrednia konsekwencja urazu mózgu i LHSN, często są również dotknięci anozognozją dla porażenia połowiczego i dla LHSN, czyli braku świadomości na temat deficytów motorycznych i poznawczych. Stan ten utrudnia regenerację ruchową i poznawczą, predysponuje do upadków i ogranicza samodzielność. Co więcej, w TBI LHSN często wiąże się z mieszanką deficytów uwagi, pamięci, funkcji wykonawczych i szybkości przetwarzania, co prowadzi do złożonych obrazów poznawczych i behawioralnych, co może nawet zakłócać podawanie standardowych terapii poznawczych dla LHSN (tj. protokoły skanowania wizualnego lub adaptacja pryzmatu). Wiadomo również, że hamująca powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) o częstotliwości 1 Hz, stosowana przez dwa tygodnie do tylnej kory ciemieniowej (PPC) półkuli zdrowej u pacjentów z LHSN z powodu uszkodzenia niedokrwiennego prawej półkuli, wywołuje znaczną poprawę objawy wzrokowo-przestrzenne utrzymujące się 15 dni po leczeniu rTMS. Wyniki te można wyjaśnić, biorąc pod uwagę, że deficyt uwagi przestrzennej w LHSN spowodowany udarem obszaru prawej tętnicy środkowej mózgu jest związany z nieprawidłową aktywacją układu nerwowego, który pośredniczy w operacjach uwagi przestrzennej w zdrowym mózgu. W LHSN uszkodzenie prawej PPC i łączności międzypółkulowej powoduje brak równowagi w aktywności międzypółkulowej z powodu nadaktywności lewej półkuli, co z kolei powoduje tendencyjną uważną alokację w kierunku przestrzeni ipsilesional. W konsekwencji zahamowanie tej nadaktywności może mieć efekt przywracania równowagi, zmniejszając deficyt lewej uwagi przestrzennej w LHSN. Rzeczywiście, ostatnie badania dotyczące udaru wykazały również możliwość poprawy skuteczności standardowych metod leczenia funkcji poznawczych (tj. skanowanie wizualne), jeśli te ostatnie są poprzedzone hamującym rTMS na niedotkniętej półkuli. Nie wiadomo, czy również w LHSN spowodowanym TBI, hamujący rTMS na lewym PPC, a następnie protokół skanowania wzrokowego, może być skutecznym leczeniem, tak jak w udarze prawej półkuli, biorąc pod uwagę, że w TBI uszkodzenie jest często bardziej rozległe i wieloogniskowe niż w poprzedni warunek.

CELUJE:

• Aby porównać skuteczność połączonej interwencji r-TMS i CCT mającej na celu zmniejszenie objawów poznawczych LHSN, w próbie pacjentów z TBI z LHSN, w kontekście RCT.
• Aby ocenić długoterminowy wpływ interwencji i ocenić wpływ interwencji na kilka wskaźników klinicznych (aktywność życia codziennego, funkcje uwagi i motoryczne) oraz na wskaźniki psychofizjologiczne

METODY: Randomizowana próba kontrolna ze ślepą oceną przed, po i po 3 miesiącach obserwacji.

POPULACJA: Pacjenci z TBI z klinicznymi objawami LHSN. INTERWENCJA: Hamowanie r-TMS o niskiej częstotliwości na lewej korze ciemieniowej połączone z konwencjonalnym leczeniem poznawczym (trening skanowania wzrokowego) przez 2 tygodnie.

KONTROLA: grupa SHAM ze stymulacją placebo r-TMS połączoną z treningiem skanowania wizualnego przez 2 tygodnie.

EFEKTY: Multidyscyplinarna ocena ze wskaźnikami klinicznymi i psychofizjologicznymi. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest wskaźnik psychofizjologiczny oparty na wzrokowych potencjałach wywołanych (VEP). W szczególności skupimy się na komponencie N1, tylnej negatywności, która jest zmieniona pod względem latencji i amplitudy w populacji LHSN. Aby zbadać wpływ r-TMS na międzypółkulową ścieżkę ciemieniową, wyodrębnimy wskaźniki czasu transmisji międzypółkulowej (IHTT) na latencję N1 i odchylenia uwagi przestrzennej na amplitudę N1 (VABI). Wyniki drugorzędne będą uwzględniać wpływ interwencji na inne kliniczne wskaźniki upośledzenia funkcji poznawczych i motorycznych oraz na test aktywności życia codziennego.

OCZEKIWANE REZULTATY: Głównym oczekiwanym rezultatem niniejszego projektu będzie dostarczenie dowodów na dużą liczbę prostych pacjentów z TBI na funkcjonowanie międzypółkulowe leżące u podstaw objawów poznawczych LHSN. Zwróci uwagę na specyficzny wpływ protokołów rTMS na nierównowagę międzypółkulową. Bardziej szczegółowo, spodziewamy się zaobserwować w grupie rTMS większy efekt przywracania równowagi niż w grupie kontrolnej, jak wykazały wskaźniki psychofizjologiczne, z utrzymywaniem się efektów podczas obserwacji. Ponadto spodziewamy się zaobserwować większą poprawę objawów poznawczych i behawioralnych LHSN wywołanych przez rTMS w porównaniu z grupą kontrolną, o czym świadczą lepsze wyniki w testach klinicznych i bateriach.

RANDOMIZACJA: W celu zapewnienia, że ​​każda grupa będzie zawierała taką samą liczbę osób, kwalifikujące się osoby zostaną losowo przydzielone do jednej z dwóch grup za pomocą zablokowanej metody randomizacji opartej na wielkości bloku 4.

ŚLEPA OCENIAJĄCA I PACJENTA: W celu zapewnienia oceny metodą podwójnie ślepej próby, przed randomizacją zostaną przeprowadzone oceny przed leczeniem. Osoba oceniająca, która nie jest świadoma grupy randomizacji pacjentów, przeprowadzi ocenę po leczeniu i ocenę kontrolną. Również protokół skanowania wizualnego będzie prowadzony przez terapeutów nieświadomych randomizacji pacjentów, a sami pacjenci zostaną poinstruowani, aby nie ujawniać żadnych informacji na temat otrzymanej terapii stymulacji mózgu.

RAPORT PRZYPADKU I MONITOROWANIE DANYCH: Specjalne formularze opisów przypadków (CRF) dla każdego testu w ocenach są już dostępne i będą wykorzystywane. W trakcie leczenia lekarz prowadzący będzie zgłaszał wszelkie zdarzenia niepożądane w karcie leczenia-CRF. Wszystkie informacje i wyniki będą niezwłocznie zgłaszane do elektronicznej bazy danych. Badacz będzie odpowiedzialny za elektroniczną bazę danych, analizę danych i sporządzanie pojedynczego rekordu pacjenta na zakończenie wszystkich procedur. W przypadku utraty możliwości śledzenia, uwzględnione zostaną informacje dostępne do tego momentu. Jeśli uczestnik zostanie utracony podczas wizyty kontrolnej, zostanie on przeanalizowany na podstawie zasady „zamiaru leczenia”. Na koniec zostanie podany powód rezygnacji z badania dla każdego uczestnika utraconego podczas obserwacji.

WIELKOŚĆ PRÓBY: Liczebność próby obliczono na podstawie następującego wzoru:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 Liczebność próby wynikająca ze wzoru obliczonego dla VABI wynosi 24. W związku z tym minimalna próba wystarczająca do osiągnięcia głównego celu to, zakładając około 10% pacjentów utraconych z obserwacji, 28 osób (grupa 14 X) rekrutowanych w okresie trzech lat.

ANALIZY DANYCH: Analiza kowariancji zostanie przeprowadzona dla każdego pomiaru przy użyciu mieszanego modelu ANCOVA z układem 2X3, gdzie czynnik „między” jest reprezentowany przez grupy randomizacji (rTMS, SHAM), a czynnik „wewnątrz” to czas oceny (T0, T1, T2). Analiza danych zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem oprogramowania Matlab i SPSS.