Repetitive transkranielle Magnetstimulation bei traumatischer Hirnverletzung (Smart trace)

HINTERGRUND: Eine häufige und behindernde Beeinträchtigung bei Personen, die ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) erlitten haben, ist die linke Hemispatial Neglect (LHSN). LHSN ist ein räumliches Aufmerksamkeitssyndrom, das durch eine reduzierte Fähigkeit gekennzeichnet ist, den linken kontraläsionalen Raum zu beachten, wahrzunehmen und bewusst darzustellen, ohne dass ein primäres sensorisches Defizit vorliegt. Personen mit LHSN nehmen keinen Reiz wahr, der aus dem linken Raum kommt, und dies kann die Fähigkeit beeinträchtigen, viele alltägliche Aufgaben wie Gehen, Essen, Lesen und Anziehen auszuführen. Diese Patienten sind als direkte Folge der Hirnverletzung und des LHSN auch oft von Anosognosie für Hemiplegie und für LHSN betroffen, was das mangelnde Bewusstsein für motorische und kognitive Defizite ist. Dieser Zustand behindert die motorische und kognitive Erholung, prädisponiert für Stürze und verringert die Unabhängigkeit. Darüber hinaus ist LHSN bei SHT oft mit einer Mischung aus Aufmerksamkeits-, Gedächtnis-, Exekutivfunktions- und Verarbeitungsgeschwindigkeitsdefiziten verbunden, die zu komplexen kognitiven und Verhaltensbildern führen, die sogar die Verabreichung von kognitiven Standardbehandlungen für LHSN (d. h. visuelle Scanprotokolle oder Prismenanpassung). Es ist auch bekannt, dass eine inhibitorische repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) mit 1 Hz, die zwei Wochen lang auf den posterioren parietalen Kortex (PPC) der nicht betroffenen Hemisphäre bei Patienten mit LHSN aufgrund einer ischämischen Läsion der rechten Hemisphäre angewendet wird, eine signifikante Verbesserung von induziert visuell-räumliche Symptome, die 15 Tage nach der rTMS-Behandlung bestehen bleiben. Diese Ergebnisse können erklärt werden, wenn man bedenkt, dass das räumliche Aufmerksamkeitsdefizit bei LHSN aufgrund eines Schlaganfalls im Bereich der rechten mittleren Hirnarterie mit einer abnormalen Aktivierung des neuralen Systems zusammenhängt, das räumliche Aufmerksamkeitsoperationen im gesunden Gehirn vermittelt. Beim LHSN verursacht eine Läsion der rechten PPC und der interhemisphärischen Konnektivität ein Ungleichgewicht in der interhemisphärischen Aktivität aufgrund einer Hyperaktivität der linken Hemisphäre, was wiederum eine voreingenommene aufmerksame Zuordnung zum ipsiläsionalen Raum verursacht. Infolgedessen kann eine Hemmung dieser Hyperaktivität einen ausgleichenden Effekt haben, indem das linke räumliche Aufmerksamkeitsdefizit bei LHSN reduziert wird. Tatsächlich zeigten neuere Studien zum Schlaganfall auch die Möglichkeit, die Wirksamkeit kognitiver Standardbehandlungen (d. h. visuelles Scannen), wenn letzteren eine inhibitorische rTMS auf der nicht betroffenen Hemisphäre vorausgeht. Was nicht bekannt ist, ist, ob auch bei LHSN aufgrund von TBI eine inhibitorische rTMS auf der linken PPC, gefolgt von einem visuellen Scanprotokoll, eine wirksame Behandlung sein kann, wie bei einem Schlaganfall in der rechten Hemisphäre, wenn man bedenkt, dass bei TBI der Schaden oft ausgedehnter und multifokal ist als bei der ehemalige Zustand.

ZIELE:

• Vergleich der Wirksamkeit einer kombinierten r-TMS- und CCT-Intervention mit dem Ziel, die kognitiven Symptome von LHSN bei einer Stichprobe von TBI-Patienten mit LHSN im Rahmen einer RCT zu reduzieren.
• Bewertung der langfristigen Auswirkungen der Intervention und Bewertung der Wirkung der Intervention auf mehrere klinische Messgrößen (Aktivität des täglichen Lebens, Aufmerksamkeit und motorische Funktionen) und auf psychophysiologische Indizes

METHODEN: Randomisierte Controller-Studie mit Blindbewertungen vor dem Test, nach dem Test und bei der 3-Monats-Follow-up.

POPULATION: SHT-Patienten mit klinischem Nachweis von LHSN. INTERVENTION: Inhibitorische niederfrequente r-TMS am linken parietalen Cortex kombiniert mit einer konventionellen kognitiven Behandlung (Visual-Scanning-Training) für 2 Wochen.

KONTROLLE: SHAM-Gruppe mit einer Placebo-r-TMS-Stimulation kombiniert mit visuellem Scanning-Training für 2 Wochen.

ERGEBNISSE: Multidisziplinäre Bewertung mit klinischen und psychophysiologischen Indizes. Der primäre Endpunkt ist ein psychophysiologischer Index, der auf visuell evozierten Potenzialen (VEPs) basiert. Insbesondere konzentrieren wir uns auf die N1-Komponente, eine posteriore Negativität, die in Bezug auf Latenz und Amplitude in der LHSN-Population verändert ist. Um die Auswirkungen der r-TMS auf den interhemisphärischen parietalen Weg zu untersuchen, werden wir Indizes der interhemisphärischen Übertragungszeit (IHTT) auf die N1-Latenz und der räumlichen Aufmerksamkeitsverzerrung auf die N1-Amplitude (VABI) extrahieren. Die sekundären Endpunkte berücksichtigen die Auswirkung der Intervention auf andere klinische Messgrößen der kognitiven und motorischen Beeinträchtigung und auf den Aktivitätstest des täglichen Lebens.

ERWARTETE ERGEBNISSE: Das wichtigste erwartete Ergebnis des vorliegenden Projekts wird bei einer großen Zahl von SHT-Patienten den Nachweis der interhemisphärischen Funktionalität erbringen, die den kognitiven Symptomen von LHSN zugrunde liegt. Es wird auf die spezifische Wirkung von rTMS-Protokollen auf das interhemisphärische Ungleichgewicht hingewiesen. Genauer gesagt erwarten wir in der rTMS-Gruppe einen größeren Ausgleichseffekt als in der Kontrollgruppe, wie durch psychophysiologische Indizes gezeigt wird, mit der Persistenz der Effekte bei der Nachuntersuchung. Darüber hinaus erwarten wir größere Verbesserungen der kognitiven und Verhaltenssymptome von LHSN, die durch die rTMS induziert werden, im Vergleich zur Kontrollgruppe, wie durch bessere Leistungen bei klinischen Tests und Batterien gezeigt wird.

RANDOMISIERUNG: Um sicherzustellen, dass jeder Arm eine gleiche Anzahl von Personen enthält, werden geeignete Probanden nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Gruppen mit einer blockierten Randomisierungsmethode basierend auf einer Blockgröße von 4 zugewiesen.

BLINDHEIT DES BEURTEILERS UND DES PATIENTEN: Um eine doppelblinde Beurteilung zu gewährleisten, werden vor der Randomisierung Beurteilungen vor der Behandlung durchgeführt. Ein Gutachter, der die Randomisierungsgruppe der Patienten nicht kennt, führt Nachbehandlungs- und Nachsorgebeurteilungen durch. Auch das visuelle Scanprotokoll wird von Therapeuten durchgeführt, die sich der Randomisierung des Patienten nicht bewusst sind, und die Patienten selbst werden angewiesen, keine Informationen über die erhaltene Hirnstimulationsbehandlung preiszugeben.

FALLBERICHT UND DATENÜBERWACHUNG: Spezifische Fallberichtsformulare (CRF) für jeden Test in den Bewertungen sind bereits verfügbar und werden verwendet. Während der Behandlung wird der verantwortliche Arzt jedes unerwünschte Ereignis im Behandlungs-CRF melden. Alle Informationen und Ergebnisse werden zeitnah in die elektronische Datenbank gemeldet. Ein Forscher wird für die elektronische Datenbank und Datenanalysen verantwortlich sein und am Ende aller Verfahren die einzelne Patientenakte erstellen. Im Falle von Lost to Follow-up werden die bis zu diesem Zeitpunkt verfügbaren Informationen berücksichtigt. Wenn ein Teilnehmer bei der Nachsorge verloren geht, wird er auf der Grundlage des „Intention to Treat“-Prinzips analysiert. Schließlich wird für jeden Teilnehmer, der bei der Nachuntersuchung verloren gegangen ist, der Grund für den Abbruch der Studie angegeben.

PROBENUMFANG: Der Stichprobenumfang wurde nach folgender Formel berechnet:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 Der aus der für den VABI errechneten Formel resultierende Stichprobenumfang beträgt 24. Folglich sind 28 Probanden (14 x Gruppe), die über einen Zeitraum von drei Jahren rekrutiert werden, die mindestens ausreichende Stichprobe, um das primäre Ziel zu erreichen, wenn man annimmt, dass ungefähr 10 % der Probanden für die Nachverfolgung verloren gehen.

DATENANALYSEN: Die Analyse der Kovarianz wird für jede Messung unter Verwendung einer gemischten Modell-ANCOVA mit einem 2X3-Design durchgeführt, wobei der „Zwischen“-Faktor durch die Randomisierungsgruppen (rTMS, SHAM) dargestellt wird und der „Innerhalb“-Faktor die Bewertungszeit ist (T0, T1, T2). Die Datenanalyse wird mit Matlab- und SPSS-Software durchgeführt.