Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva nella lesione cerebrale traumatica (Smart trace)

BACKGROUND: Una menomazione frequente e disabilitante nelle persone che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche (TBI) è sinistra emi-spaziale negligenza (LHSN). La LHSN è una sindrome attentiva spaziale, caratterizzata da una ridotta capacità di frequentare, percepire e rappresentare consapevolmente lo spazio controlesionale sinistro, in assenza di un deficit sensoriale primario. Le persone con LHSN non riescono a prestare attenzione a qualsiasi stimolo proveniente dallo spazio sinistro e questo può influire sulla capacità di svolgere molte attività quotidiane, come camminare, mangiare, leggere e vestirsi. Questi pazienti, come diretta conseguenza della lesione cerebrale e della LHSN, sono spesso affetti anche da anosognosia per emiplegia e per LHSN, ovvero la mancanza di consapevolezza sui deficit motori e cognitivi. Questa condizione ostacola il recupero motorio e cognitivo, predispone alle cadute e riduce l'autonomia. Inoltre, in TBI LHSN è spesso associato a un misto di attenzione, memoria, funzione esecutiva e deficit di velocità di elaborazione che portano a quadri cognitivi e comportamentali complessi, che possono persino interferire con la somministrazione di trattamenti cognitivi standard per LHSN (es. protocolli di scansione visiva o adattamento del prisma). È anche noto che la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva inibitoria (rTMS) a 1 Hz, applicata per due settimane alla corteccia parietale posteriore (PPC) dell'emisfero sano in pazienti con LHSN dovuta a lesione ischemica dell'emisfero destro, induce un significativo miglioramento della sintomi visuo-spaziali che persistono 15 giorni dopo il trattamento con rTMS. Questi risultati possono essere spiegati considerando che il deficit di attenzione spaziale nella LHSN dovuto a un ictus del territorio dell'arteria cerebrale media destra è correlato all'attivazione anormale del sistema neurale che media le operazioni di attenzione spaziale nel cervello sano. In LHSN, una lesione della PPC destra e della connettività interemisferica provoca uno squilibrio nell'attività interemisferica dovuto all'iperattività dell'emisfero sinistro che, a sua volta, provoca un'allocazione attenta verso lo spazio ipsilesionale. Di conseguenza, un'inibizione di questa iperattività può avere un effetto riequilibrante, riducendo il deficit di attenzione spaziale sinistro nella LHSN. In effetti, studi recenti sull'ictus hanno mostrato anche la possibilità di migliorare l'efficacia dei trattamenti cognitivi standard (es. scansione visiva) se queste ultime sono precedute da rTMS inibitoria sull'emisfero sano. Quello che non è noto è se anche nella LHSN da TBI, la rTMS inibitoria sulla PPC sinistra seguita da un protocollo di scansione visiva possa essere un trattamento efficace come nell'ictus dell'emisfero destro, considerando che nella TBI il danno è spesso più diffuso e multifocale che in la condizione precedente.

OBIETTIVI:

• Confrontare l'efficacia di un intervento combinato di r-TMS e CCT volto a ridurre i sintomi cognitivi di LHSN, in un campione di pazienti con trauma cranico con LHSN, nel contesto di un RCT.
• Valutare l'impatto a lungo termine dell'intervento e valutare l'effetto dell'intervento su diverse misure cliniche (attività della vita quotidiana, funzioni attentive e motorie) e su indici psicofisiologici

METODI: Studio di controllo randomizzato, con valutazioni in cieco su pretest, postest e su 3 mesi di follow-up.

POPOLAZIONE: Pazienti con trauma cranico con evidenza clinica di LHSN. INTERVENTO: r-TMS inibitorio a bassa frequenza sulla corteccia parietale sinistra combinato con un trattamento cognitivo convenzionale (addestramento alla scansione visiva) per 2 settimane.

CONTROLLO: gruppo SHAM con stimolazione r-TMS placebo combinata con formazione di scansione visiva per 2 settimane.

RISULTATI: Valutazione multidisciplinare con indici clinici e psicofisiologici. L'endpoint primario è un indice psicofisiologico basato sui potenziali evocati visivi (PEV). In particolare ci concentreremo sulla componente N1, una negatività posteriore, che è alterata in termini di latenza e ampiezza nella popolazione LHSN. Per studiare gli effetti della r-TMS sulla via parietale interemisferica, estrarremo indici del tempo di trasmissione interemisferico (IHTT) sulla latenza N1 e di bias dell'attenzione spaziale sull'ampiezza N1 (VABI). Gli esiti secondari considereranno l'impatto dell'intervento su altre misure cliniche di compromissione cognitiva e motoria e sui test di attività della vita quotidiana.

RISULTATI ATTESI: Il principale risultato atteso del presente progetto fornirà evidenza, su un ampio numero di pazienti con trauma cranico, della funzionalità interemisferica alla base dei sintomi cognitivi della LHSN. Indicherà l'effetto specifico dei protocolli rTMS sullo squilibrio interemisferico. Più in dettaglio, ci aspettiamo di osservare nel gruppo rTMS un maggiore effetto di riequilibrio rispetto al gruppo di controllo, come dimostrato dagli indici psicofisiologici, con la persistenza degli effetti al follow-up. Inoltre, ci aspettiamo di osservare maggiori miglioramenti nei sintomi cognitivi e comportamentali di LHSN indotti dal rTMS rispetto al gruppo di controllo, come dimostrato da migliori prestazioni su test clinici e batterie.

RANDOMIZZAZIONE: Al fine di garantire che ogni braccio contenga un numero uguale di individui, i soggetti idonei saranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi con un metodo di randomizzazione bloccato basato su una dimensione del blocco di 4.

VALUTATORE E CECITÀ DEL PAZIENTE: al fine di garantire una valutazione in doppio cieco, le valutazioni pre-trattamento verranno eseguite prima della randomizzazione. Un valutatore che non sia a conoscenza del gruppo di randomizzazione del paziente condurrà valutazioni post-trattamento e follow-up. Anche il protocollo di scansione visiva sarà somministrato da terapisti ignari della randomizzazione del paziente e ai pazienti stessi verrà chiesto di non rivelare alcuna informazione sul trattamento di stimolazione cerebrale ricevuto.

CASE REPORT E MONITORAGGIO DEI DATI: Sono già disponibili e verranno utilizzate specifiche schede di case report (CRF) per ogni test oggetto delle valutazioni. Durante il trattamento il medico responsabile riporterà qualsiasi evento avverso nel trattamento-CRF. Tutte le informazioni ei risultati saranno tempestivamente riportati sul database elettronico. Un ricercatore si occuperà della banca dati elettronica, dell'analisi dei dati e redigerà la scheda del singolo paziente al termine di tutte le procedure. In caso di perdita al follow-up, verranno prese in considerazione le informazioni disponibili fino a quel momento. Se il partecipante viene perso al follow-up, verrà analizzato sulla base del principio dell'"intenzione di trattare". Infine, verrà riportato il motivo dell'abbandono dello studio per ogni partecipante perso al follow-up.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE: La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando la seguente formula:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 La dimensione del campione risultante dalla formula calcolata per il VABI è 24. Di conseguenza, il campione minimo sufficiente per raggiungere l'obiettivo primario è, ipotizzando circa il 10% dei soggetti persi al follow-up, 28 soggetti (gruppo 14 X) reclutati in un periodo di tre anni.

ANALISI DEI DATI: L'analisi della covarianza verrà eseguita per ciascuna misura utilizzando un modello misto ANCOVA con un disegno 2X3, dove il fattore "tra" è rappresentato dai gruppi di randomizzazione (rTMS, SHAM) e il fattore "entro" è il tempo di valutazione (T0, T1, T2). L'analisi dei dati sarà effettuata utilizzando i software Matlab e SPSS.