Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva em Lesão Cerebral Traumática (Smart trace)

INTRODUÇÃO: Uma deficiência frequente e incapacitante em pessoas que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE) é a negligência hemi-espacial esquerda (LHSN). LHSN é uma síndrome de atenção espacial, caracterizada por uma capacidade reduzida de atender, perceber e representar conscientemente o espaço contralesional esquerdo, na ausência de um déficit sensorial primário. As pessoas com LHSN falham em atender a qualquer estímulo vindo do espaço esquerdo e isso pode afetar a capacidade de realizar muitas tarefas cotidianas, como caminhar, comer, ler e vestir-se. Esses pacientes, como consequência direta da lesão cerebral e do LHSN, também são frequentemente acometidos por anosognosia por hemiplegia e por LHSN, que é a falta de consciência sobre déficits motores e cognitivos. Essa condição dificulta a recuperação motora e cognitiva, predispõe a quedas e reduz a independência. Além disso, no TCE, o LHSN é frequentemente associado a uma mistura de déficits de atenção, memória, função executiva e velocidade de processamento, levando a quadros cognitivos e comportamentais complexos, que podem até interferir na administração de tratamentos cognitivos padrão para LHSN (ou seja, protocolos de varredura visual ou adaptação de prisma). Sabe-se também que a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS) inibitória de 1 Hz, aplicada por duas semanas no córtex parietal posterior (CPP) do hemisfério não afetado em pacientes com LHSN devido a lesão isquêmica do hemisfério direito, induz uma melhora significativa de sintomas visual-espaciais que persistem 15 dias após o tratamento com rTMS. Esses resultados podem ser explicados considerando que o déficit de atenção espacial no LHSN devido a um acidente vascular cerebral no território da artéria cerebral média direita está relacionado à ativação anormal do sistema neural que medeia as operações de atenção espacial no cérebro saudável. No LHSN, uma lesão do PPC direito e da conectividade inter-hemisférica causa um desequilíbrio na atividade inter-hemisférica devido à hiperatividade do hemisfério esquerdo que, por sua vez, causa uma alocação atenta tendenciosa para o espaço ipsilesional. Como consequência, uma inibição dessa hiperatividade pode ter um efeito de reequilíbrio, reduzindo o déficit de atenção espacial esquerda no LHSN. De fato, estudos recentes em AVC mostraram também a possibilidade de melhorar a eficácia dos tratamentos cognitivos padrão (ou seja, varredura visual) se o último for precedido por rTMS inibitório no hemisfério não afetado. O que não se sabe é se também no LHSN devido a TCE, a EMTr inibitória no PPC esquerdo seguida de um protocolo de varredura visual pode ser um tratamento eficaz como no AVC do hemisfério direito, considerando que no TCE o dano costuma ser mais generalizado e multifocal do que no a condição anterior.

MIRA:

• Comparar a eficácia de uma intervenção combinada de r-TMS e CCT com o objetivo de reduzir os sintomas cognitivos de LHSN, em uma amostra de pacientes com TCE com LHSN, no contexto de um RCT.
• Avaliar o impacto a longo prazo da intervenção e avaliar o efeito da intervenção em várias medidas clínicas (atividade da vida diária, funções atentivas e motoras) e em índices psicofisiológicos

MÉTODOS: Ensaio controlado randomizado, com avaliações cegas no pré-teste, pós-teste e no seguimento de 3 meses.

POPULAÇÃO: Pacientes com TCE com evidência clínica de LHSN. INTERVENÇÃO: r-TMS inibitório de baixa frequência no córtex parietal esquerdo combinado com um tratamento cognitivo convencional (treinamento de varredura visual) por 2 semanas.

CONTROLE: grupo SHAM com estimulação placebo r-TMS combinada com treinamento de varredura visual por 2 semanas.

RESULTADOS: Avaliação multidisciplinar com índices clínicos e psicofisiológicos. O endpoint primário é um índice psicofisiológico baseado em Potenciais Evocados Visuais (PEVs). Em particular, vamos nos concentrar no componente N1, uma negatividade posterior, que é alterada em termos de latência e amplitude na população LHSN. Para estudar os efeitos do r-TMS na via parietal inter-hemisférica, iremos extrair índices de tempo de transmissão inter-hemisférica (IHTT) na latência N1 e de viés de atenção espacial na amplitude N1 (VABI). Os desfechos secundários considerarão o impacto da intervenção em outras medidas clínicas de comprometimento cognitivo e motor e no teste de atividade da vida diária.

RESULTADOS ESPERADOS: O principal resultado esperado do presente projeto fornecerá evidências, em um grande número simples de pacientes com TCE, da funcionalidade inter-hemisférica subjacente aos sintomas cognitivos do LHSN. Ele apontará o efeito específico dos protocolos rTMS sobre o desequilíbrio inter-hemisférico. Mais detalhadamente, esperamos observar no grupo rTMS um efeito de reequilíbrio maior do que no grupo controle, conforme demonstrado por índices psicofisiológicos, com persistência dos efeitos no seguimento. Além disso, esperamos observar maiores melhorias nos sintomas cognitivos e comportamentais do LHSN induzidos pelo rTMS em comparação ao grupo controle, conforme demonstrado por melhores desempenhos em testes clínicos e baterias.

RANDOMIZAÇÃO: A fim de garantir que cada braço contenha um número igual de indivíduos, os indivíduos elegíveis serão designados aleatoriamente para um dos dois grupos com um método de randomização bloqueado com base em um tamanho de bloco de 4.

CEGUEIRA DO AVALIADOR E DO PACIENTE: Para garantir uma avaliação duplo-cega, serão realizadas avaliações pré-tratamento antes da randomização. Um avaliador que não conhece o grupo de randomização do paciente conduzirá avaliações pós-tratamento e de acompanhamento. Além disso, o protocolo de varredura visual será administrado por terapeutas que desconhecem a randomização do paciente e os próprios pacientes serão instruídos a não revelar nenhuma informação sobre o tratamento de estimulação cerebral recebido.

RELATO DE CASO E ACOMPANHAMENTO DE DADOS: Fichas de relato de caso (CRF) específicas para cada teste nas avaliações já estão disponíveis e serão utilizadas. Durante o tratamento o médico responsável notificará qualquer evento adverso no tratamento-CRF. Todas as informações e resultados serão prontamente relatados no banco de dados eletrônico. Um pesquisador será responsável pelo banco de dados eletrônico, análise dos dados e elaborará o prontuário único ao final de todos os procedimentos. Em caso de perda de seguimento, serão consideradas as informações disponíveis até o momento. Se o participante for perdido no acompanhamento, será analisado com base no princípio da "intenção de tratar". Finalmente, o motivo da saída do estudo será relatado para cada participante perdido no acompanhamento.

TAMANHO DA AMOSTRA: O tamanho da amostra foi calculado usando a seguinte fórmula:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 O tamanho da amostra resultante da fórmula calculada para o VABI é 24. Consequentemente, a amostra mínima suficiente para atingir o objetivo primário é, assumindo aproximadamente 10% dos indivíduos perdidos no seguimento, 28 indivíduos (14 X grupo) recrutados ao longo de um período de três anos.

ANÁLISE DE DADOS: A análise de covariância será realizada para cada medida usando um ANCOVA de modelo misto com design 2X3, onde o fator "entre" é representado pelos grupos de randomização (rTMS, SHAM) e o fator "dentro" é o tempo de avaliação (T0, T1, T2). A análise dos dados será realizada nos softwares Matlab e SPSS.