Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva en Daño Cerebral Traumático (Smart trace)

ANTECEDENTES: Un impedimento frecuente e incapacitante en personas que sufrieron una lesión cerebral traumática (TBI) es la negligencia hemiespacial izquierda (LHSN). LHSN es un síndrome de atención espacial, caracterizado por una capacidad reducida para atender, percibir y representar conscientemente el espacio contralesional izquierdo, en ausencia de un déficit sensorial primario. Las personas con LHSN no atienden ningún estímulo proveniente del espacio izquierdo y esto puede afectar la capacidad de realizar muchas tareas cotidianas, como caminar, comer, leer y vestirse. Esos pacientes, como consecuencia directa de la lesión cerebral y la LHSN, también suelen verse afectados por la anosognosia por hemiplejía y por la LHSN, que es la falta de conciencia sobre los déficits motores y cognitivos. Esta condición dificulta la recuperación motora y cognitiva, predispone a las caídas y reduce la independencia. Además, en TBI LHSN a menudo se asocia con una combinación de déficits de atención, memoria, función ejecutiva y velocidad de procesamiento que conducen a imágenes cognitivas y conductuales complejas, que incluso pueden interferir con la administración de tratamientos cognitivos estándar para LHSN (es decir, protocolos de escaneo visual o adaptación de prismas). También se sabe que la Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (rTMS) inhibitoria de 1 Hz, aplicada durante dos semanas en la corteza parietal posterior (CPP) del hemisferio no afectado en pacientes con LHSN por lesión isquémica del hemisferio derecho, induce una mejoría significativa de síntomas visoespaciales que persisten 15 días después del tratamiento con rTMS. Estos resultados pueden explicarse considerando que el déficit de atención espacial en LHSN debido a un accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria cerebral media derecha se relaciona con la activación anormal del sistema neural que media las operaciones de atención espacial en el cerebro sano. En LHSN, una lesión del PPC derecho y de la conectividad interhemisférica provoca un desequilibrio en la actividad interhemisférica debido a la hiperactividad del hemisferio izquierdo que, a su vez, provoca una asignación atenta sesgada hacia el espacio ipsilesional. Como consecuencia, una inhibición de esta hiperactividad puede tener un efecto de reequilibrio, reduciendo el déficit de atención espacial izquierda en LHSN. De hecho, estudios recientes en accidentes cerebrovasculares también mostraron la posibilidad de mejorar la eficacia de los tratamientos cognitivos estándar (es decir, escaneo visual) si estos últimos están precedidos por rTMS inhibidora en el hemisferio no afectado. Lo que no se sabe es si también en LHSN debido a TBI, la rTMS inhibitoria en el PPC izquierdo seguida de un protocolo de escaneo visual puede ser un tratamiento efectivo como en el accidente cerebrovascular del hemisferio derecho, considerando que en TBI el daño es a menudo más extenso y multifocal que en la condición anterior.

OBJETIVOS:

• Comparar la eficacia de una intervención combinada de r-TMS y CCT dirigida a reducir los síntomas cognitivos de LHSN, en una muestra de pacientes con TBI con LHSN, en el contexto de un ECA.
• Evaluar el impacto a largo plazo de la intervención y evaluar el efecto de la intervención en varias medidas clínicas (actividad de la vida diaria, funciones motoras y de atención) y en índices psicofisiológicos

MÉTODOS: Ensayo controlado aleatorizado, con evaluaciones ciegas antes y después de la prueba y en un seguimiento de 3 meses.

POBLACIÓN: Pacientes con TCE con evidencia clínica de LHSN. INTERVENCIÓN: r-TMS inhibitorio de baja frecuencia en la corteza parietal izquierda combinado con un tratamiento cognitivo convencional (entrenamiento de exploración visual) durante 2 semanas.

CONTROL: grupo SIMULADO con una estimulación de r-TMS de placebo combinada con entrenamiento de exploración visual durante 2 semanas.

RESULTADOS: Evaluación multidisciplinar con índices clínicos y psicofisiológicos. El criterio principal de valoración es un índice psicofisiológico basado en los potenciales evocados visuales (VEP). En particular, nos centraremos en el componente N1, una negatividad posterior, que se altera en términos de latencia y amplitud en la población LHSN. Para estudiar los efectos de la r-TMS en la vía parietal interhemisférica, extraeremos índices de tiempo de transmisión interhemisférica (IHTT) sobre la latencia N1 y de sesgo de atención espacial sobre la amplitud N1 (VABI). Los resultados secundarios considerarán el impacto de la intervención en otras medidas clínicas de deterioro cognitivo y motor y en la prueba de actividad de la vida diaria.

RESULTADOS ESPERADOS: El principal resultado esperado del presente proyecto proporcionará evidencia, en una gran muestra de pacientes con TBI, de la funcionalidad interhemisférica subyacente a los síntomas cognitivos de LHSN. Señalará el efecto específico de los protocolos rTMS en el desequilibrio interhemisférico. Más en detalle, esperamos observar en el grupo de rTMS un mayor efecto de reequilibrio que en el grupo de control, como lo demuestran los índices psicofisiológicos, con la persistencia de los efectos en el seguimiento. Además, esperamos observar mayores mejoras en los síntomas cognitivos y conductuales de LHSN inducidos por la rTMS en comparación con el grupo de control, como lo demuestran los mejores resultados en las pruebas y baterías clínicas.

ALEATORIZACIÓN: Para garantizar que cada brazo contenga la misma cantidad de individuos, los sujetos elegibles se asignarán al azar a uno de los dos grupos con un método de aleatorización por bloques basado en un tamaño de bloque de 4.

CEGUERA DEL EVALUADOR Y DEL PACIENTE: Para garantizar una evaluación doble ciego, se realizarán evaluaciones previas al tratamiento antes de la aleatorización. Un evaluador que no conozca el grupo de aleatorización de pacientes realizará evaluaciones posteriores al tratamiento y de seguimiento. Además, el protocolo de exploración visual será administrado por terapeutas que desconocen la aleatorización del paciente y se les indicará a los propios pacientes que no revelen ninguna información sobre el tratamiento de estimulación cerebral recibido.

INFORME DE CASOS Y SEGUIMIENTO DE DATOS: Los formularios de informe de casos específicos (CRF) para cada prueba en las evaluaciones ya están disponibles y se utilizarán. Durante el tratamiento el médico responsable informará cualquier evento adverso en el tratamiento-CRF. Toda la información y los resultados se informarán de inmediato en la base de datos electrónica. Un investigador será responsable de la base de datos electrónica, análisis de datos y redactará el registro único del paciente al final de todos los procedimientos. En caso de pérdida de seguimiento, se considerará la información disponible hasta ese momento. Si el participante se pierde durante el seguimiento, se analizará sobre la base del principio de "intención de tratar". Finalmente, se informará el motivo por el que abandonó el estudio para cada participante perdido durante el seguimiento.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: El tamaño de la muestra se calculó mediante la siguiente fórmula:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0 El tamaño de muestra resultante de la fórmula calculada para el VABI es 24. En consecuencia, la muestra mínima suficiente para alcanzar el objetivo principal es, suponiendo aproximadamente el 10 % de los sujetos perdidos durante el seguimiento, 28 sujetos (14 X grupo) reclutados durante un período de tres años.

ANÁLISIS DE DATOS: Se realizará un análisis de covarianza para cada medida utilizando un ANCOVA de modelo mixto con un diseño 2X3, donde el factor "entre" está representado por los grupos de aleatorización (rTMS, SHAM) y el factor "dentro" es el tiempo de evaluación (T0, T1, T2). El análisis de datos se realizará utilizando los softwares Matlab y SPSS.