Studie LAVA (Lateral Flow Antigen Validation and Applicability) pro COVID-19 (LAVA)

Během probíhající pandemie COVID-19 se testování dětí na COVID-19 stalo oblastí se zásadní potřebou a intenzivní kontrolou. Současnou metodou zlatého standardu pro detekci SARS-CoV-2 je polymerázová řetězová reakce s reverzní transkriptázou (RT-PCR) v reálném čase prováděná na vzorku z dýchacího systému. Tento diagnostický test identifikuje fragmenty virové RNA, které jsou specifické pro SARS-CoV-2, a amplifikuje je. Dokáže detekovat i relativně nízké hladiny RNA u lidí, kteří se nakazili virem, ale dosud se u nich nevyvinula vysoká virová nálož nebo symptomy. Může také detekovat RNA poté, co se živý virus vyčistí, ale fragmenty RNA viru zůstanou. Tento test má vysokou analytickou citlivost a specificitu. Získání adekvátního vzorku je však u dětí obtížnější, protože test je nepříjemný a ne vždy dobře snášen. To znamená, že diagnostická senzitivita je přibližně 80 %(1). Přesto RT-PCR v současnosti zůstává nejpřesnější metodou detekce SARS-CoV-2. Logistické problémy kolem RT-PCR však znamenají, že dostupnost a použitelnost testu je snížena. To je způsobeno kombinací faktorů včetně kapacity testovacího místa, kapacity zpracování a času potřebného ke zpracování a vykazování výsledků centralizovanými laboratořemi. Čistým výsledkem je, že vysoká citlivost a specificita PCR je kompenzována časovým zpožděním při hlášení výsledků. V akutních nemocnicích mohou tato zpoždění vést ke špatnému průchodu pacientů klinickými oblastmi, nadměrnému používání osobních ochranných prostředků (PPE) nebo pozdnímu rozpoznání nozokomiálního přenosu. Rychlé testování je tedy zvláště důležité při identifikaci vysoce nakažlivých jedinců, například lidí, kteří se chystají podstoupit vysoce rizikovou proceduru tvorby aerosolu, vstoupit do přeplněné pohotovostní místnosti nebo při rychlém vyšetřování lokalizovaných ohnisek.

Byly proto zkoumány alternativní metody a modality testování, zejména použití předních nosních výtěrů k detekci SARS-CoV-2. Slinná RT-PCR je také předmětem zkoumání(2, 3), ale je ovlivněna některými omezeními provádění RT-PCR na jakémkoli vzorku, jak je popsáno výše. Alternativní metodou detekce SARS-CoV-2 je použití antigenního testování pomocí laterálního průtokového testu (LFA)(4). Diagnostický test pro detekci antigenu je navržen tak, aby přímo detekoval proteiny SARS-CoV-2 produkované replikací viru v respiračních sekretech. Většina rychlých diagnostických testů antigenu používá metodu sendvičové imunodetekce s použitím jednoduchého formátu testu laterálního průtoku podobného těhotenskému testu. Testy detekce antigenu mají ve srovnání s RT-PCR několik výhod; 1) lze ji provést na předních nosních výtěrech – což je vzorek, který je mnohem přijatelněji získáván u dětí – 2) výsledky lze rychle zpracovat pomocí komerční sady u lůžka, přičemž výsledek je k dispozici do 30 minut od odběr vzorku a 3) je levnější provést antigenní test ve srovnání s RT-PCR. Kompromisem snadného použití a rychlého obratu antigenních testů je snížení citlivosti ve srovnání s RT-PCR, zejména pokud má osoba nízkou virovou nálož (např. je v rané nebo pozdní fázi onemocnění), protože hladiny antigenů přítomných v horních cestách dýchacích mohou klesnout pod práh detekce. Zdá se, že analytická citlivost je celkově přibližně 50 %, ale zvyšuje se během období očekávané infekčnosti, kdy je virová nálož > 60 000 (práh doby cyklu RT-PCR < 27) na přibližně 90 %. Specificita antigenních testů byla trvale uváděna jako velmi vysoká (>97 %). Pokud je tedy antigenní test pozitivní, je velmi pravděpodobné, že jde o pravdivý výsledek a dotyčná osoba má COVID-19. Testy detekce antigenu se proto primárně používají k detekci infekčnosti jednotlivce, nikoli jako klinický diagnostický test na COVID-19.

Potenciální použití LFA k porážce Covid-19 je evidentní, přičemž několik klinických scénářů níže ukazuje oblasti, kde by srovnání výkonu RT-PCR s LFA mohlo zlepšit péči o děti a zlepšit bezpečnost personálu v nemocnici. Vyhodnocení použití těchto testů v klinickém prostředí je však nezbytné před tím, než bude doporučeno úplné zavedení do běžné klinické praxe.

V současné době jsou všechny děti při přijetí do nemocnice testovány na COVID-19 pomocí RT-PCR, bez ohledu na jejich příznaky. Během zimních měsíců, kdy bude lékařskou péči vyhledávat více dětí s respiračními příznaky, současné pokyny doporučují izolovat nebo kohortovat tyto pacienty v nemocnici, dokud nebude jejich test na SARS-CoV-2 zpět(5). Většina dětí však pravděpodobně bude mít alternativní příčinu svých příznaků, jako je respirační syncyciální virus, adenovirus nebo chřipka. Včasná identifikace infekčních dětí s COVID-19 pomocí testu na místě péče by umožnila účinnější kohortování nebo izolaci a potenciálně by omezila šíření COVID-19 v nemocničním prostředí, a to nejen od dětí, ale také od jejich rodičů, u kterých je pravděpodobné, že být infikován jako kontakt v domácnosti. Kromě toho včasná identifikace dětí s COVID-19 pomocí LFA napomůže dodržování přísného používání OOPP pro zdravotnické pracovníky, kteří se o tyto děti starají.

Děti přijímané k volitelným procedurám jsou v současné době před přijetím také běžně testovány na COVID-19 výtěrem z nosohltanu. To se provádí, aby se snížilo riziko, že budou mít SARS-CoV-2 v době vysoce rizikového postupu při vytváření aerosolu (AGP), kde je zvýšené riziko přenosu SARS-CoV-2 na personál. Obecně jsou tyto děti asymptomatické, protože přítomnost příznaků ILI často znemožňuje provedení anestetika. V této populaci by mohly být LFA použity k identifikaci dětí, které inkubovaly SARS-CoV-2 v době výtěru, ale nevylučovaly virus, které následně postoupily k zahájení vylučování viru (tabulka 1). Provádění LFA potenciálně umožňuje identifikovat infekční děti a může být použito jako vodítko pro rozhodování o pokračování v postupu a používání OOP u dětí, když postup pokračuje.

A konečně, LFA by mohly být použity ve „vysoce rizikových“ nemocničních oblastech, zejména na jednotkách intenzivní péče a na odděleních vysoce závislých, kde se běžně provádějí vysoce rizikové AGP a kde je pravděpodobnější, že děti budou mít příznaky, které jsou v souladu s COVID-19. Sledování SARS-CoV-2 pomocí RT-PCR se na některých jednotkách provádí rutinně, ale 24-48hodinové zpoždění ve výsledku má minimální dopad na praxi kolem AGP. LFA mohou být použity jako screeningový nástroj pro infekční pacienty v těchto oblastech k podpoře používání vhodných PPE.

Další použití těchto testů by také mohlo být zváženo v rámci screeningu infekčnosti zdravotnických pracovníků (HCW) po známých expozicích případům Covid-19, aby se omezil počet absencí HCW kvůli potenciální expozici jak mimo nemocnici, tak uvnitř nemocnice. Potenciálně by mohly být také použity v komunitě, v prostředích, jako jsou školy a sportovní kluby, k identifikaci infekčních jedinců. Před použitím v širší komunitě se doporučuje validace a použitelnost v kontrolovaném klinickém prostředí. Matematická analýza LFA ukazuje, že díky jejich vysoké specificitě je negativní prediktivní hodnota dobrá v době vysoké i nízké prevalence, i když je citlivost testu nízká.