LAVA-studien (Lateral Flow Antigen Validation and Applicability) for COVID-19 (LAVA)

Under den pågående COVID-19-pandemien har testing av barn for COVID-19 blitt et område med betydelig behov og intens gransking. Den nåværende gullstandardmetoden for SARS-CoV-2-deteksjon er sanntids revers transkriptase-polymerasekjedereaksjon (RT-PCR), utført på en prøve fra luftveiene. Denne diagnostiske testen identifiserer fragmenter av viralt RNA som er spesifikke for SARS-CoV-2 og forsterker dem. Den kan oppdage til og med relativt lave nivåer av RNA hos personer som har fått viruset, men som ennå ikke har utviklet en høy virusmengde eller symptomer. Den kan også oppdage RNA etter at det levende viruset har fjernet seg, men fragmenter av virusets RNA gjenstår. Denne testen har høy analytisk sensitivitet og spesifisitet. Imidlertid er det vanskeligere for barn å få en tilstrekkelig prøve, da testen er ubehagelig og ikke alltid godt tolerert. Dette betyr at den diagnostiske sensitiviteten er omtrent 80 %(1). Likevel er RT-PCR fortsatt den mest nøyaktige metoden for påvisning av SARS-CoV-2. Men logistiske problemer rundt RT-PCR gjør at tilgjengeligheten og brukervennligheten til testen reduseres. Dette skyldes en kombinasjon av faktorer, inkludert teststedskapasitet, prosesseringskapasitet og tiden det tar å behandle og rapportere resultatene av sentraliserte laboratorier. Nettoresultatet er at den høye sensitiviteten og spesifisiteten til PCR oppveies av tidsforsinkelsen for resultatrapportering. På akutte sykehus kan disse forsinkelsene føre til dårlig pasientstrøm gjennom kliniske områder, overforbruk av personlig verneutstyr (PPE) eller sen gjenkjennelse av sykehusoverføring. Derfor er rask testing av spesiell betydning for å identifisere svært smittsomme individer, for eksempel personer som er i ferd med å gjennomgå en høyrisiko-aerosolgenererende prosedyre, gå inn på en overfylt legevakt eller i rask etterforskning av lokale utbrudd.

Alternative metoder og modaliteter for testing har derfor blitt utforsket, spesielt bruken av fremre nasale vattpinner for å oppdage SARS-CoV-2. Spytt RT-PCR er også under utredning(2, 3), men påvirkes av noen av begrensningene ved å utføre RT-PCR på en hvilken som helst prøve, som beskrevet ovenfor. En alternativ metode for påvisning av SARS-CoV-2 er bruk av antigentesting ved bruk av en lateral flow-analyse (LFA)(4). Antigendeteksjonsdiagnostiske tester er designet for å direkte oppdage SARS-CoV-2-proteiner produsert ved å replikere virus i respirasjonssekret. De fleste antigen raske diagnostiske tester bruker en sandwich-immunodeteksjonsmetode ved å bruke et enkelt-å-bruke lateral flow-testformat som ligner på en graviditetstest. Antigendeteksjonstester har flere fordeler sammenlignet med RT-PCR; 1) det kan utføres på en fremre neseprøve - en prøve som er mye mer akseptabelt oppnådd hos barn - 2) resultatene kan behandles raskt ved hjelp av et kommersielt sett ved sengen, med et resultat tilgjengelig innen 30 minutter etter prøven tas, og 3) det er rimeligere å utføre en antigentest sammenlignet med RT-PCR. Avveiningen for brukervennlighet og rask behandlingstid for antigentester er en reduksjon i sensitivitet sammenlignet med RT-PCR, spesielt hvis personen har lav virusmengde (f.eks. de er tidlig eller sent i sykdommen) fordi nivåer av antigener i de øvre luftveiene kan falle under terskelen for deteksjon. Den analytiske sensitiviteten ser ut til å være omtrent 50 % totalt, men denne øker i perioder med forventet smitteevne når virusmengden er >60 000 (RT-PCR syklustidsterskel <27) til omtrent 90 %. Spesifisiteten til antigentester har konsekvent blitt rapportert å være svært høy (>97%). Derfor, hvis antigentesten er positiv, er det svært sannsynlig at det er et sant resultat, og personen har COVID-19. Antigendeteksjonstester brukes derfor først og fremst til å oppdage smitteevne hos et individ, i stedet for å bli brukt som en klinisk diagnostisk test for COVID-19.

Den potensielle bruken av LFA-er for å bekjempe Covid-19 er tydelig, med flere kliniske scenarier nedenfor som viser områder hvor sammenligning av ytelsen til RT-PCR med LFA kan forbedre omsorgen for barn og forbedre sikkerheten til ansatte på sykehus. Evaluering av bruken av disse testene i kliniske omgivelser er imidlertid viktig før full implementering i rutinemessig klinisk praksis anbefales.

For tiden testes alle barn for COVID-19 med RT-PCR når de legges inn på sykehus, uavhengig av deres symptomer. I vintermånedene, når flere barn med luftveissymptomer vil søke medisinsk behandling, anbefaler gjeldende veiledning isolering eller kohortering av disse pasientene på sykehus inntil deres SARS-CoV-2-test er tilbake(5). Imidlertid vil de fleste barn sannsynligvis ha en alternativ årsak til symptomene, slik som respiratorisk syncytialvirus, adenovirus eller influensa. Tidlig identifisering av smittsomme barn med COVID-19 ved hjelp av en omsorgstest vil muliggjøre mer effektiv kohortering eller isolasjon og potensielt redusere spredningen av COVID-19 i sykehusmiljøer, ikke bare fra barn, men også deres foreldre som sannsynligvis vil bli smittet som husholdningskontakt. I tillegg vil tidlig identifisering av barn med COVID-19 ved bruk av LFA bidra til overholdelse av streng bruk av PPE for helsepersonell som tar seg av disse barna.

Barn som legges inn for elektive prosedyrer blir for tiden også rutinemessig testet for COVID-19 med en nasofaryngeal vattpinne før innleggelse. Dette gjøres for å redusere sjansen for at de har SARS-CoV-2 på tidspunktet for en høyrisiko-aerosolgenererende prosedyre (AGP), hvor risikoen for overføring av SARS-CoV-2 til personalet økes. Generelt er disse barna asymptomatiske, ettersom tilstedeværelsen av ILI-symptomer ofte utelukker en bedøvelse. I denne populasjonen kunne LFA-er brukes til å identifisere barn som inkuberte SARS-CoV-2 på tidspunktet for vattpinning, men som ikke utslettet viruset, og som senere har utviklet seg til å begynne å utskille viruset (tabell 1). Å utføre LFA muliggjør potensielt identifikasjon av smittsomme barn og kan brukes til å veilede beslutninger om å fortsette med en prosedyre og bruk av PPE hos barn når prosedyren går videre.

Til slutt kan LFA-er brukes i "høyrisiko" sykehusområder, spesielt intensivavdelinger og avdelinger med høy avhengighet der det ofte utføres høyrisiko AGPs og hvor barn er mer sannsynlig å ha symptomer som er i tråd med COVID-19. Overvåking av SARS-CoV-2 ved hjelp av RT-PCR utføres rutinemessig i noen enheter, men en 24-48 timers forsinkelse i resultatet har minimal innvirkning på praksis rundt AGP. LFAer kan brukes som et screeningsverktøy for smittsomme pasienter i disse områdene for å støtte bruken av passende PPE.

Ytterligere bruk av disse testene kan også vurderes innenfor screening av helsearbeidere (HCW) for smitteevne etter kjente eksponeringer for Covid-19-tilfeller, for å begrense antall HCW-fravær på grunn av potensiell eksponering både utenfor og inne på sykehuset. De kan potensielt også brukes i samfunnet, i miljøer som skoler og idrettsklubber, for å identifisere smittsomme individer. Validering og brukbarhet i en kontrollert klinisk setting anbefales før bruk i det bredere samfunnet. Matematisk analyse av LFAer viser at på grunn av deres høye spesifisitet er den negative prediktive verdien god i tider med både høy og lav prevalens, selv når sensitiviteten til testen er lav.