LAVA-undersøgelsen (Lateral Flow Antigen Validation and Applicability) for COVID-19 (LAVA)

Under den igangværende COVID-19-pandemi er testning af børn for COVID-19 blevet et område med stort behov og intens kontrol. Den nuværende guldstandardmetode til SARS-CoV-2-detektion er real-time revers transkriptase-polymerase-kædereaktion (RT-PCR), udført på en prøve fra åndedrætssystemet. Denne diagnostiske test identificerer fragmenter af viralt RNA, som er specifikke for SARS-CoV-2 og amplificerer dem. Det kan detektere selv relativt lave niveauer af RNA hos mennesker, der har fået virussen, men endnu ikke har udviklet en høj viral mængde eller symptomer. Den kan også detektere RNA, efter at den levende virus er fjernet, men fragmenter af virusets RNA er tilbage. Denne test har en høj analytisk sensitivitet og specificitet. Det er dog sværere for børn at få en passende prøve, da testen er ubehagelig og ikke altid veltolereret. Det betyder, at den diagnostiske sensitivitet er cirka 80 %(1). Ikke desto mindre er RT-PCR i øjeblikket den mest nøjagtige metode til påvisning af SARS-CoV-2. Logistiske problemer omkring RT-PCR betyder dog, at tilgængeligheden og anvendeligheden af ​​testen reduceres. Dette skyldes en kombination af faktorer, herunder testpladskapacitet, behandlingskapacitet og den tid, det tager at behandle og rapportere resultaterne af centraliserede laboratorier. Nettoresultatet er, at den høje sensitivitet og specificitet af PCR opvejes af tidsforsinkelsen for resultatrapportering. På akutte hospitaler kan disse forsinkelser føre til dårlig patientgennemstrømning gennem kliniske områder, overforbrug af personligt beskyttelsesudstyr (PPE) eller sen genkendelse af nosokomiel transmission. Derfor er hurtig test af særlig betydning for at identificere meget smittede personer, for eksempel personer, der er ved at gennemgå en højrisiko-aerosolfrembringende procedure, kommer ind på en overfyldt skadestue eller i hurtig efterforskning af lokale udbrud.

Alternative metoder og testmetoder er derfor blevet undersøgt, især brugen af ​​anterior nasale podninger til at påvise SARS-CoV-2. Spyt RT-PCR er også under undersøgelse(2, 3), men er påvirket af nogle af begrænsningerne ved at udføre RT-PCR på enhver prøve, som beskrevet ovenfor. En alternativ metode til påvisning af SARS-CoV-2 er brugen af ​​antigentest ved hjælp af et lateralt flow-assay (LFA)(4). Antigen-detektion diagnostiske test er designet til direkte at detektere SARS-CoV-2-proteiner produceret ved at replikere virus i respiratoriske sekreter. De fleste antigen-hurtige diagnostiske tests bruger en sandwich-immunodetektionsmetode ved hjælp af et brugervenligt lateralt flow-testformat, der ligner en graviditetstest. Antigendetektionstests har flere fordele sammenlignet med RT-PCR; 1) det kan udføres på en forreste næsepodning - en prøve, som er meget mere acceptabel hos børn - 2) resultaterne kan behandles hurtigt ved hjælp af et kommercielt sæt ved sengen, med et resultat tilgængeligt inden for 30 minutter efter prøve udtages, og 3) det er billigere at udføre en antigentest sammenlignet med RT-PCR. Afvejningen for brugervenlighed og hurtig behandlingstid for antigentests er et fald i følsomheden sammenlignet med RT-PCR, især hvis personen har en lav virusmængde (f.eks. de er tidligt eller sent i sygdommen), fordi niveauer af antigener til stede i de øvre luftveje kan falde under tærsklen for detektion. Den analytiske følsomhed ser ud til at være ca. 50 % samlet, men denne stiger i perioder med forventet smitteevne, når virusbelastningen er >60.000 (RT-PCR-cyklustidstærskel <27) til ca. 90 %. Specificiteten af ​​antigentests er konsekvent blevet rapporteret at være meget høj (>97%). Så hvis antigentesten er positiv, er det meget sandsynligt, at det er et sandt resultat, og personen har COVID-19. Antigen-detektionstest bliver derfor primært brugt til at påvise smitteevne hos et individ, snarere end at blive brugt som en klinisk diagnostisk test for COVID-19.

Den potentielle anvendelse af LFA'er til at besejre Covid-19 er indlysende, med flere kliniske scenarier nedenfor, der viser områder, hvor sammenligning af ydeevnen af ​​RT-PCR med LFA kan forbedre plejen af ​​børn og forbedre sikkerheden for personalet på hospitalet. Evaluering af brugen af ​​disse tests i kliniske omgivelser er dog afgørende, før fuld implementering i rutinemæssig klinisk praksis tilrådes.

På nuværende tidspunkt bliver alle børn testet for COVID-19 med RT-PCR, når de indlægges på hospitalet, uanset deres symptomer. I vintermånederne, hvor flere børn med luftvejssymptomer vil søge lægehjælp, anbefaler den nuværende vejledning isolering eller kohortering af disse patienter på hospitalet, indtil deres SARS-CoV-2-test er tilbage(5). Imidlertid har størstedelen af ​​børn sandsynligvis en alternativ årsag til deres symptomer, såsom respiratorisk syncytialvirus, adenovirus eller influenza. Tidlig identifikation af smitsomme børn med COVID-19 ved hjælp af en point of care-test ville give mulighed for mere effektiv kohortering eller isolation og potentielt reducere spredningen af ​​COVID-19 på hospitalsmiljøer, ikke kun fra børn, men også deres forældre, som sandsynligvis vil blive smittet som husstandskontakt. Desuden vil tidlig identifikation af børn med COVID-19 ved hjælp af LFA hjælpe med overholdelse af streng brug af PPE for sundhedspersonale, der tager sig af disse børn.

Børn, der bliver indlagt til elektive procedurer, bliver i øjeblikket også rutinemæssigt testet for COVID-19 med en nasopharyngeal podning før indlæggelse. Dette udføres for at reducere chancen for, at de huser SARS-CoV-2 på tidspunktet for en højrisiko-aerosolgenererende procedure (AGP), hvor risikoen for overførsel af SARS-CoV-2 til personalet er øget. Generelt er disse børn asymptomatiske, da tilstedeværelsen af ​​ILI-symptomer ofte udelukker en bedøvelse. I denne population kunne LFA'er bruges til at identificere børn, der inkuberede SARS-CoV-2 på tidspunktet for podning, men som ikke afsmittede virussen, og som efterfølgende har udviklet sig til at begynde at udskille virussen (tabel 1). Udførelse af LFA gør det potentielt muligt at identificere smitsomme børn og kan bruges til at vejlede beslutninger om at gå videre med en procedure og brugen af ​​PPE hos børn, når proceduren går videre.

Endelig kunne LFA'er bruges i 'højrisiko' hospitalsområder, især intensivafdelinger og afdelinger med høj afhængighed, hvor højrisiko AGP'er almindeligvis udføres, og hvor børn er mere tilbøjelige til at have symptomer, der er i overensstemmelse med COVID-19. Overvågning af SARS-CoV-2 ved hjælp af RT-PCR udføres rutinemæssigt i nogle enheder, men en 24-48 timers forsinkelse i resultatet har minimal indflydelse på praksis omkring AGP'er. LFA'er kan bruges som et screeningsværktøj for smitsomme patienter i disse områder for at understøtte brugen af ​​passende PPE.

Yderligere brug af disse tests kunne også overvejes inden for screening af sundhedsarbejdere (HCW) for smitteevne efter kendte eksponeringer for Covid-19-tilfælde for at begrænse antallet af HCW-fravær på grund af potentiel eksponering både uden for og inde på hospitalet. De kan potentielt også bruges i samfundet, i miljøer som skoler og sportsklubber, til at identificere smitsomme personer. Validering og anvendelighed i et kontrolleret klinisk miljø anbefales før brug i det bredere samfund. Matematisk analyse af LFA'er viser, at den negative prædiktive værdi på grund af deres høje specificitet er god i tider med både høj og lav prævalens, selv når testens sensitivitet er lav.