Lo studio LAVA (Lateral Flow Antigen Validation and Applicability) per COVID-19 (LAVA)

Durante la pandemia di COVID-19 in corso, i test sui bambini per COVID-19 sono diventati un'area di notevole necessità e di intenso controllo. L'attuale metodo gold standard per il rilevamento di SARS-CoV-2 è la reazione a catena della polimerasi della trascrittasi inversa in tempo reale (RT-PCR), eseguita su un campione del sistema respiratorio. Questo test diagnostico identifica frammenti di RNA virale specifici per SARS-CoV-2 e li amplifica. Può rilevare anche livelli relativamente bassi di RNA nelle persone che hanno contratto il virus ma non hanno ancora sviluppato un'elevata carica virale o sintomi. Può anche rilevare l'RNA dopo che il virus vivo è stato eliminato, ma rimangono frammenti dell'RNA del virus. Questo test ha un'elevata sensibilità analitica e specificità. Tuttavia, ottenere un campione adeguato è più difficile nei bambini poiché il test è scomodo e non sempre ben tollerato. Ciò significa che la sensibilità diagnostica è di circa l'80%(1). Tuttavia, RT-PCR rimane attualmente il metodo più accurato di rilevazione di SARS-CoV-2. Tuttavia, i problemi logistici relativi alla RT-PCR comportano una riduzione della disponibilità e dell'usabilità del test. Ciò è dovuto a una combinazione di fattori tra cui la capacità del sito di analisi, la capacità di elaborazione e il tempo impiegato per elaborare e riportare i risultati da parte dei laboratori centralizzati. Il risultato netto è che l'elevata sensibilità e specificità della PCR è compensata dall'intervallo di tempo per la segnalazione dei risultati. Negli ospedali per acuti, questi ritardi possono portare a uno scarso flusso di pazienti attraverso le aree cliniche, all'uso eccessivo di dispositivi di protezione individuale (DPI) o al riconoscimento tardivo della trasmissione nosocomiale. Pertanto, i test rapidi sono di particolare importanza nell'identificazione di individui altamente infettivi, ad esempio persone che stanno per sottoporsi a una procedura che genera aerosol ad alto rischio, entrano in un pronto soccorso affollato o nelle indagini rapide su focolai localizzati.

Sono stati quindi esplorati metodi e modalità di test alternativi, in particolare l'uso di tamponi nasali anteriori per rilevare il SARS-CoV-2. Anche la RT-PCR salivare è in fase di studio(2, 3) ma è influenzata da alcune delle limitazioni dell'esecuzione della RT-PCR su qualsiasi campione, come descritto sopra. Un metodo alternativo di rilevamento di SARS-CoV-2 è l'uso del test dell'antigene mediante un test a flusso laterale (LFA)(4). I test diagnostici per il rilevamento dell'antigene sono progettati per rilevare direttamente le proteine ​​SARS-CoV-2 prodotte replicando il virus nelle secrezioni respiratorie. La maggior parte dei test diagnostici rapidi dell'antigene utilizza un metodo di immunorilevazione a sandwich utilizzando un formato di test a flusso laterale semplice da usare simile a un test di gravidanza. I test di rilevamento dell'antigene presentano numerosi vantaggi rispetto alla RT-PCR; 1) può essere eseguito su un tampone nasale anteriore - un campione che è molto più accettabile nei bambini -, 2) i risultati possono essere elaborati rapidamente utilizzando un kit commerciale al letto del paziente, con un risultato disponibile entro 30 minuti dalla prelievo del campione e 3) è meno costoso eseguire un test dell'antigene rispetto alla RT-PCR. Il compromesso per la facilità d'uso e il tempo di risposta rapido dei test dell'antigene è una diminuzione della sensibilità rispetto alla RT-PCR, in particolare se la persona ha una carica virale bassa (ad esempio, è all'inizio o alla fine della malattia) perché il i livelli di antigeni presenti nel tratto respiratorio superiore potrebbero scendere al di sotto della soglia per il rilevamento. La sensibilità analitica sembra essere complessivamente di circa il 50%, ma aumenta durante i periodi di infettività prevista quando la carica virale è >60.000 (soglia del tempo del ciclo RT-PCR <27) fino a circa il 90%. La specificità dei test dell'antigene è stata costantemente segnalata come molto alta (> 97%). Pertanto, se il test dell'antigene è positivo, è molto probabile che si tratti di un risultato vero e che la persona abbia il COVID-19. I test di rilevamento dell'antigene vengono quindi utilizzati principalmente per rilevare l'infettività di un individuo, piuttosto che essere utilizzati come test diagnostico clinico per COVID-19.

La potenziale applicazione degli LFA per sconfiggere il Covid-19 è evidente, con diversi scenari clinici di seguito che dimostrano le aree in cui il confronto delle prestazioni di RT-PCR con LFA potrebbe migliorare la cura dei bambini e migliorare la sicurezza del personale ospedaliero. Tuttavia, la valutazione dell'uso di questi test in contesti clinici è essenziale prima che sia consigliata la piena implementazione nella pratica clinica di routine.

Al momento, tutti i bambini vengono testati per COVID-19 con RT-PCR quando vengono ricoverati in ospedale, indipendentemente dai loro sintomi. Durante i mesi invernali, quando più bambini con sintomi respiratori cercheranno assistenza medica, le linee guida attuali raccomandano l'isolamento o il raggruppamento di questi pazienti all'interno dell'ospedale fino al ritorno del test SARS-CoV-2(5). Tuttavia, è probabile che la maggior parte dei bambini abbia una causa alternativa per i loro sintomi, come il virus respiratorio sinciziale, l'adenovirus o l'influenza. L'identificazione precoce di bambini infetti da COVID-19 utilizzando un test point of care consentirebbe un coorte o un isolamento più efficaci e ridurrebbe potenzialmente la diffusione di COVID-19 nelle strutture ospedaliere, non solo dai bambini ma anche dai loro genitori che potrebbero essere infettato come contatto familiare. Inoltre, l'identificazione precoce dei bambini con COVID-19 che utilizzano LFA aiuterà il rispetto dell'uso rigoroso dei DPI per gli operatori sanitari che si prendono cura di questi bambini.

I bambini ammessi per procedure elettive sono attualmente anche testati di routine per COVID-19 con un tampone nasofaringeo prima del ricovero. Questo viene eseguito per ridurre la possibilità che ospitino SARS-CoV-2 al momento di avere una procedura di generazione di aerosol ad alto rischio (AGP), dove il rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 al personale è aumentato. Generalmente, questi bambini sono asintomatici, poiché la presenza di sintomi di ILI spesso preclude l'esecuzione di un'anestesia. In questa popolazione, gli LFA potrebbero essere utilizzati per identificare i bambini che stavano incubando SARS-CoV-2 al momento del tampone ma che non stavano diffondendo il virus che hanno successivamente progredito per iniziare a diffondere il virus (Tabella 1). L'esecuzione di LFA consente potenzialmente di identificare i bambini infetti e può essere utilizzata per guidare le decisioni in merito al procedere con una procedura e all'uso di DPI nei bambini quando la procedura va avanti.

Infine, gli LFA potrebbero essere utilizzati nelle aree ospedaliere "ad alto rischio", in particolare nelle unità di terapia intensiva e ad alta dipendenza dove vengono comunemente eseguiti AGP ad alto rischio e dove i bambini hanno maggiori probabilità di avere sintomi in linea con COVID-19. La sorveglianza di SARS-CoV-2 mediante RT-PCR viene eseguita regolarmente in alcune unità, ma un ritardo di 24-48 ore nel risultato ha un impatto minimo sulla pratica intorno agli AGP. Gli LFA possono essere utilizzati come strumento di screening per i pazienti infetti in queste aree per supportare l'uso di DPI appropriati.

Un ulteriore utilizzo di questi test potrebbe essere preso in considerazione anche nell'ambito dello screening degli operatori sanitari (OS) per l'infettività dopo esposizioni note a casi di Covid-19, per limitare il numero di assenze del personale sanitario dovute a potenziale esposizione sia all'esterno che all'interno dell'ospedale. Potrebbero potenzialmente essere utilizzati anche nella comunità, in contesti come scuole e club sportivi, per identificare individui infetti. Si raccomanda la convalida e l'usabilità in un ambiente clinico controllato prima dell'uso nella comunità più ampia. L'analisi matematica degli LFA mostra che, a causa della loro elevata specificità, il valore predittivo negativo è buono in periodi di alta e bassa prevalenza, anche quando la sensibilità del test è bassa.