O estudo LAVA (validação e aplicabilidade do antígeno de fluxo lateral) para COVID-19 (LAVA)

Durante a pandemia de COVID-19 em curso, o teste de crianças para COVID-19 tornou-se uma área de necessidade substancial e intenso escrutínio. O método padrão-ouro atual para a detecção de SARS-CoV-2 é a reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR), realizada em uma amostra do sistema respiratório. Este teste de diagnóstico identifica fragmentos de RNA viral específicos para SARS-CoV-2 e os amplifica. Ele pode detectar até mesmo níveis relativamente baixos de RNA em pessoas que contraíram o vírus, mas ainda não desenvolveram uma alta carga viral ou sintomas. Ele também pode detectar o RNA depois que o vírus vivo foi eliminado, mas fragmentos do RNA do vírus permanecem. Este teste tem alta sensibilidade analítica e especificidade. No entanto, obter uma amostra adequada é mais difícil em crianças, pois o teste é desconfortável e nem sempre bem tolerado. Isso significa que a sensibilidade diagnóstica é de aproximadamente 80%(1). No entanto, o RT-PCR continua sendo o método mais preciso de detecção do SARS-CoV-2. No entanto, questões logísticas em torno do RT-PCR significam que a disponibilidade e usabilidade do teste são reduzidas. Isso se deve a uma combinação de fatores, incluindo a capacidade do local de teste, a capacidade de processamento e o tempo necessário para processar e relatar os resultados pelos laboratórios centralizados. O resultado líquido é que a alta sensibilidade e especificidade da PCR é compensada pelo intervalo de tempo para relatar os resultados. Em hospitais agudos, esses atrasos podem levar a um fluxo insuficiente de pacientes nas áreas clínicas, uso excessivo de equipamentos de proteção individual (EPI) ou reconhecimento tardio da transmissão nosocomial. Assim, o teste rápido é de particular importância na identificação de indivíduos altamente infecciosos, por exemplo, pessoas que estão prestes a se submeter a um procedimento de geração de aerossol de alto risco, entram em uma sala de emergência lotada ou na investigação rápida de surtos localizados.

Portanto, métodos alternativos e modalidades de teste foram explorados, em particular o uso de zaragatoas nasais anteriores para detectar o SARS-CoV-2. A RT-PCR salivar também está sob investigação(2, 3), mas é afetada por algumas das limitações da realização de RT-PCR em qualquer amostra, conforme descrito acima. Um método alternativo de detecção de SARS-CoV-2 é o uso de teste de antígeno usando um ensaio de fluxo lateral (LFA)(4). O teste de diagnóstico de detecção de antígeno é projetado para detectar diretamente as proteínas SARS-CoV-2 produzidas pela replicação do vírus nas secreções respiratórias. A maioria dos testes de diagnóstico rápido de antígeno usa um método de imunodetecção de sanduíche usando um formato de teste de fluxo lateral simples de usar, semelhante a um teste de gravidez. Os testes de detecção de antígenos apresentam várias vantagens em relação ao RT-PCR; 1) pode ser realizado em swabs nasais anteriores - uma amostra que é muito mais aceitável em crianças -, 2) os resultados podem ser processados ​​rapidamente usando um kit comercial à beira do leito, com resultado disponível em 30 minutos após o amostra sendo coletada e 3) é mais barato realizar um teste de antígeno em comparação com RT-PCR. A compensação pela facilidade de uso e tempo de resposta rápido dos testes de antígeno é uma diminuição na sensibilidade em comparação com RT-PCR, particularmente se a pessoa tiver uma carga viral baixa (por exemplo, se estiver no início ou no final da doença) porque o os níveis de antígenos presentes no trato respiratório superior podem cair abaixo do limiar de detecção. A sensibilidade analítica parece ser de aproximadamente 50% no geral, mas aumenta durante os períodos de infecciosidade antecipada quando a carga viral é >60.000 (limiar de tempo de ciclo RT-PCR <27) para aproximadamente 90%. A especificidade dos testes de antígeno tem sido consistentemente relatada como muito alta (>97%). Portanto, se o teste de antígeno for positivo, é muito provável que seja um resultado verdadeiro e a pessoa tenha COVID-19. Os testes de detecção de antígenos estão, portanto, sendo usados ​​principalmente para detectar a infecciosidade de um indivíduo, em vez de serem usados ​​como um teste de diagnóstico clínico para COVID-19.

A aplicação potencial de LFAs para derrotar o Covid-19 é evidente, com vários cenários clínicos abaixo demonstrando áreas em que a comparação do desempenho de RT-PCR com LFA pode melhorar o atendimento de crianças e melhorar a segurança da equipe hospitalar. No entanto, a avaliação do uso desses testes em ambientes clínicos é essencial antes que a implementação completa na prática clínica de rotina seja recomendada.

Atualmente, todas as crianças são testadas para COVID-19 com RT-PCR quando são admitidas no hospital, independentemente de seus sintomas. Durante os meses de inverno, quando mais crianças com sintomas respiratórios procurarão atendimento médico, as orientações atuais recomendam o isolamento ou coorte desses pacientes no hospital até que o teste SARS-CoV-2 esteja de volta(5). No entanto, é provável que a maioria das crianças tenha uma causa alternativa para seus sintomas, como vírus sincicial respiratório, adenovírus ou influenza. A identificação precoce de crianças infecciosas com COVID-19 usando um teste de ponto de atendimento permitiria uma coorte ou isolamento mais eficaz e potencialmente reduziria a disseminação de COVID-19 em ambientes hospitalares, não apenas de crianças, mas também de seus pais, que provavelmente ser infectado como um contato doméstico. Além disso, a identificação precoce de crianças com COVID-19 usando LFA ajudará no cumprimento do uso rigoroso de EPI para profissionais de saúde que cuidam dessas crianças.

Atualmente, as crianças admitidas para procedimentos eletivos também são testadas rotineiramente para COVID-19 com um swab nasofaríngeo antes da admissão. Isso é realizado para reduzir a chance de eles abrigarem SARS-CoV-2 no momento de um procedimento de geração de aerossol (AGP) de alto risco, onde o risco de transmissão de SARS-CoV-2 para a equipe é aumentado. Geralmente, essas crianças são assintomáticas, pois a presença de sintomas de ILI muitas vezes impede a realização de um anestésico. Nesta população, os LFAs podem ser usados ​​para identificar crianças que estavam incubando SARS-CoV-2 no momento da coleta, mas não estavam disseminando o vírus e posteriormente progrediram para começar a disseminar o vírus (Tabela 1). A realização da LFA permite potencialmente identificar crianças infectadas e pode ser usada para orientar as decisões sobre a realização de um procedimento e o uso de EPI em crianças quando o procedimento for realizado.

Finalmente, os LFAs podem ser usados ​​em áreas hospitalares de 'alto risco', particularmente unidades de terapia intensiva e de alta dependência, onde AGPs de alto risco são comumente realizados e onde as crianças têm maior probabilidade de apresentar sintomas compatíveis com o COVID-19. A vigilância do SARS-CoV-2 usando RT-PCR está sendo realizada rotineiramente em algumas unidades, mas um atraso de 24 a 48 horas no resultado tem impacto mínimo na prática em torno dos AGPs. Os LFAs podem ser utilizados como uma ferramenta de triagem para pacientes infecciosos nessas áreas para apoiar o uso de EPI apropriado.

O uso adicional desses testes também pode ser considerado na triagem de profissionais de saúde (HCW) para infecciosidade após exposições conhecidas a casos de Covid-19, para limitar o número de ausências de profissionais de saúde devido à possível exposição fora e dentro do hospital. Eles também poderiam ser usados ​​na comunidade, em ambientes como escolas e clubes esportivos, para identificar indivíduos infecciosos. A validação e a usabilidade em um ambiente clínico controlado são recomendadas antes do uso na comunidade em geral. A análise matemática dos LFAs mostra que, devido à sua alta especificidade, o valor preditivo negativo é bom tanto em momentos de alta quanto de baixa prevalência, mesmo quando a sensibilidade do teste é baixa.