El estudio LAVA (Lateral Flow Antigen Validation and Applicability) para COVID-19 (LAVA)

Durante la actual pandemia de COVID-19, las pruebas de detección de COVID-19 en niños se han convertido en un área de gran necesidad y de intenso escrutinio. El método estándar de oro actual para la detección del SARS-CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR), realizada en una muestra del sistema respiratorio. Esta prueba de diagnóstico identifica fragmentos de ARN viral que son específicos del SARS-CoV-2 y los amplifica. Puede detectar incluso niveles relativamente bajos de ARN en personas que han contraído el virus pero que aún no han desarrollado una carga viral alta o síntomas. También puede detectar el ARN después de que el virus vivo se haya eliminado, pero quedan fragmentos del ARN del virus. Esta prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad analítica. Sin embargo, obtener una muestra adecuada es más difícil en niños ya que la prueba es incómoda y no siempre bien tolerada. Esto significa que la sensibilidad diagnóstica es de aproximadamente el 80%(1). No obstante, la RT-PCR sigue siendo actualmente el método más preciso de detección del SARS-CoV-2. Sin embargo, los problemas logísticos relacionados con la RT-PCR significan que la disponibilidad y la usabilidad de la prueba se reducen. Esto se debe a una combinación de factores que incluyen la capacidad del sitio de prueba, la capacidad de procesamiento y el tiempo que tardan los laboratorios centralizados en procesar e informar los resultados. El resultado neto es que la alta sensibilidad y especificidad de la PCR se compensa con el tiempo de demora para informar los resultados. En los hospitales de agudos, estos retrasos pueden provocar un flujo deficiente de pacientes a través de las áreas clínicas, el uso excesivo de equipos de protección personal (EPP) o el reconocimiento tardío de la transmisión nosocomial. Por lo tanto, las pruebas rápidas son de particular importancia para identificar personas altamente infecciosas, por ejemplo, personas que están a punto de someterse a un procedimiento de generación de aerosoles de alto riesgo, ingresan a una sala de emergencias abarrotada o en la investigación rápida de brotes localizados.

Por lo tanto, se han explorado métodos y modalidades de prueba alternativos, en particular el uso de hisopos nasales anteriores para detectar el SARS-CoV-2. La RT-PCR salival también está bajo investigación(2, 3), pero se ve afectada por algunas de las limitaciones de realizar la RT-PCR en cualquier muestra, como se describe anteriormente. Un método alternativo de detección del SARS-CoV-2 es el uso de pruebas de antígeno mediante un ensayo de flujo lateral (LFA)(4). Las pruebas de diagnóstico de detección de antígenos están diseñadas para detectar directamente las proteínas del SARS-CoV-2 producidas por la replicación del virus en las secreciones respiratorias. La mayoría de las pruebas de diagnóstico rápido de antígenos utilizan un método de inmunodetección en sándwich con un formato de prueba de flujo lateral fácil de usar similar a una prueba de embarazo. Las pruebas de detección de antígenos tienen varias ventajas en comparación con la RT-PCR; 1) se puede realizar en un frotis nasal anterior -muestra mucho más aceptable en niños-, 2) los resultados se pueden procesar rápidamente utilizando un kit comercial al lado de la cama, estando disponible el resultado dentro de los 30 minutos siguientes a la muestra que se está tomando, y 3) es menos costoso realizar una prueba de antígeno en comparación con RT-PCR. La contrapartida de la facilidad de uso y el rápido tiempo de respuesta de las pruebas de antígeno es una disminución de la sensibilidad en comparación con la RT-PCR, especialmente si la persona tiene una carga viral baja (p. los niveles de antígenos presentes en el tracto respiratorio superior pueden caer por debajo del umbral de detección. La sensibilidad analítica parece ser de aproximadamente el 50 % en general, pero aumenta durante los períodos de infecciosidad anticipada cuando la carga viral es >60 000 (umbral de tiempo del ciclo de RT-PCR <27) a aproximadamente el 90 %. Se ha informado consistentemente que la especificidad de las pruebas de antígenos es muy alta (>97%). Por lo tanto, si la prueba de antígeno es positiva, es muy probable que sea un resultado verdadero y que la persona tenga COVID-19. Por lo tanto, las pruebas de detección de antígenos se utilizan principalmente para detectar la infectividad de un individuo, en lugar de usarse como una prueba de diagnóstico clínico para COVID-19.

La aplicación potencial de LFA para derrotar a Covid-19 es evidente, con varios escenarios clínicos a continuación que demuestran áreas donde comparar el rendimiento de RT-PCR con LFA podría mejorar la atención de los niños y mejorar la seguridad del personal en el hospital. Sin embargo, la evaluación del uso de estas pruebas en entornos clínicos es esencial antes de recomendar la implementación completa en la práctica clínica habitual.

En la actualidad, a todos los niños se les realiza la prueba de COVID-19 con RT-PCR cuando ingresan en el hospital, independientemente de sus síntomas. Durante los meses de invierno, cuando más niños con síntomas respiratorios buscarán atención médica, las pautas actuales recomiendan el aislamiento o la agrupación de estos pacientes dentro del hospital hasta que se recupere la prueba del SARS-CoV-2(5). Sin embargo, es probable que la mayoría de los niños tengan una causa alternativa para sus síntomas, como el virus sincitial respiratorio, el adenovirus o la influenza. La identificación temprana de niños infecciosos con COVID-19 mediante una prueba en el punto de atención permitiría que se produjera un aislamiento o cohorte más efectivo y potencialmente reduciría la propagación de COVID-19 en entornos hospitalarios, no solo de los niños sino también de sus padres, quienes probablemente estar infectado como contacto doméstico. Además, la identificación temprana de niños con COVID-19 usando LFA ayudará a cumplir con el uso estricto de PPE para los trabajadores de la salud que atienden a estos niños.

Los niños que ingresan para procedimientos electivos actualmente también se someten a pruebas de rutina para COVID-19 con un hisopo nasofaríngeo antes de la admisión. Esto se realiza para reducir la posibilidad de que alberguen SARS-CoV-2 al momento de someterse a un procedimiento de generación de aerosoles (AGP) de alto riesgo, donde aumenta el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 al personal. En general, estos niños son asintomáticos, ya que la presencia de síntomas de ILI a menudo impide que se realice un anestésico. En esta población, los LFA podrían usarse para identificar a los niños que estaban incubando el SARS-CoV-2 en el momento de la toma de muestras pero que no estaban eliminando el virus y que posteriormente progresaron para comenzar a eliminar el virus (Tabla 1). Realizar LFA potencialmente permite identificar a los niños infecciosos y puede usarse para guiar las decisiones sobre el procedimiento y el uso de EPP en niños cuando el procedimiento continúa.

Finalmente, los LFA podrían usarse en áreas hospitalarias de "alto riesgo", particularmente en unidades de cuidados intensivos y de alta dependencia donde se realizan comúnmente AGP de alto riesgo y donde es más probable que los niños presenten síntomas similares a los de la COVID-19. La vigilancia del SARS-CoV-2 mediante RT-PCR se realiza de manera rutinaria en algunas unidades, pero un retraso de 24 a 48 horas en el resultado tiene un impacto mínimo en la práctica en torno a los AGP. Los LFA se pueden utilizar como una herramienta de detección para pacientes infecciosos en estas áreas para respaldar el uso de EPP apropiado.

También se podría considerar el uso adicional de estas pruebas dentro de la detección de infectividad de los trabajadores de la salud (HCW) después de exposiciones conocidas a casos de Covid-19, para limitar la cantidad de ausencias de HCW debido a una posible exposición tanto fuera como dentro del hospital. También podrían usarse potencialmente en la comunidad, en entornos como escuelas y clubes deportivos, para identificar personas infecciosas. Se recomienda la validación y la usabilidad en un entorno clínico controlado antes de su uso en la comunidad en general. El análisis matemático de los LFA muestra que, debido a su alta especificidad, el valor predictivo negativo es bueno en momentos de alta y baja prevalencia, incluso cuando la sensibilidad de la prueba es baja.