Embryoskopická evakuace pro indukovaný potrat

Embryoskopie a fetoskopie se v posledních dvou desetiletích stále více používaly při léčbě zmeškaných potratů. To se provádí jednoduše transcervikální hysteroskopií během těhotenství. Skutečnost, že můžeme přímo vidět embryo v gestačním vaku, nám umožňuje dokumentovat a popsat morfologii plodu a zaznamenat různé anatomické malformace. Phillips et al popsali v roce 2001 použití embryoscpy před evakuací dělohy u časně zmeškaných potratů za účelem diagnostiky anatomických malformací a umožnění odběru vzorků fetálních tkání pro genetické testování. Použití fetální tkáně získané při embryoskopii umožňuje přesnější genetické testování a diagnostiku a snižuje množství mateřských buněk ve vzorku.

Hysteroskopická morcelace byla používána pro intrauterinní extrakci tkáně více než 20 let. Bylo prokázáno, že hysteroskopické morcelátory poskytují rychlou a úplnou resekci polypů, fibroidů, děložních přepážek a zadržených produktů početí. Tyto nástroje používají rotační čepel a sací systém, který umožňuje odebrání vzorku za přímé hysteroskopické vizualizace. Ve srovnání se standardní resektoskopickou technikou použití hysteroskopických morcelátorů pravděpodobně šetří čas a umožňuje úplnější odstranění vzorku.

Studie proveditelnosti provedená v našem ústavu ukázala, že použití hysteroskopického morcellátoru k resekci fetální tkáně u časně zmeškaných potratů je proveditelné a bezpečné a může se ukázat jako přínosné oproti standardní slepé dilataci a kyretáži, která se v současnosti používá k léčbě tohoto stavu. Tato technika může umožnit selektivní zacílení na fetální tkáň, a tím snížit poškození způsobené traumatem celé děložní dutiny. V nedávném systematickém přehledu se míra intrauterinních adhezí po D&C pro zmeškané potraty pohybovala mezi 16 až 21 procenty. Tato technika byla před naší studií hodnocena pouze v jednom případě publikovaném v literatuře a byla shledána jako proveditelná, ačkoli autoři uvádějí, že viditelnost byla při resekci místa implantace špatná kvůli vysoké vaskularizaci.

Po prokázání, že hysteroskopická morcelace je možná v případech časně zmeškaných potratů, navrhujeme, že tento postup bude možný a bezpečný v případech časně umělých potratů s podobnými potenciálními přínosy.

V této pilotní studii proveditelnosti předpokládáme, že systém odstranění tkáně Truclear Elite bude schopen dosáhnout úplné evakuace děložní dutiny. Provádí se pod přímou vizualizací a zaměřuje se pouze na místo implantace, čímž se snižuje možnost dalších intrauterinních adhezí.

Tato studie je prospektivní studií. Účast bude nabídnuta všem pacientkám doporučeným k umělému přerušení těhotenství dilatací a kyretáží s gestačním věkem pod 9 týdnů ve Fakultní nemocnici Assuta Ashdod, které splňují kritéria pro zařazení.

Dvě hodiny před výkonem mohou pacientky bez kontraindikací dostat cervikální preparát s misoprostolem 400 mcg sublingválně.

V divadle v celkové anestezii Cervix může být dilatován až na 8 Hegar. Bude provedena embryoskopie hysteroskopickým morcelačním systémem TRUCLEAR Elite a nálezy budou zaznamenány na video a do sběrného listu. Bude dokumentováno místo těhotenství, velikost a konkrétní embryonální nález.

Po embryoskopii bude systém aktivován a budou odsáty produkty početí. Pokud významné krvácení zakryje hysteroskopický obraz, lze použít vazopresin. 20 jednotek vazopresinu se zředí ve 100 ml fyziologického roztoku a vstříkne se do děložního čípku ve čtyři a osm hodin.

Zákrok bude prováděn pod vedením ultrazvuku břicha, aby se minimalizovala možnost perforace. Pokud bude viditelnost příliš špatná, bude od procedury upuštěno a bude provedena rutinní sací kyretáž pomocí ultrazvuku břicha jako vodítko Všichni pacienti dostanou profylaktická antibiotika s doxycyklinem a následná schůzka s americkým vyšetřením bude naplánována 2-4 týdny poté procedura a rutinní diagnostická hysteroskopie budou také nabídnuty 4-6 týdnů po zákroku.

Pacienti se budou rekrutovat z populace pacientů doporučených k dilataci a kyretáži ve Fakultní nemocnici Assuta Ashdod kvůli umělému přerušení těhotenství. Výzkumník bude informovat pacienta o studii. Účel studie a možné komplikace, výhody a alternativy. Pacienti nebudou k účasti v této studii přemlouváni. Zkoušející prodiskutuje předvídatelná související rizika i potenciální přínosy. Pacientům, kteří souhlasili s tím, aby byly jejich informace získány během studie za účelem analýzy výsledků, bude po celou dobu zachována jejich důvěrnost s použitím kódu studie jako identifikátoru. Pacienti budou informováni zkoušejícím, že je jejich volba zúčastnit se, a pokud se nezúčastní, jejich lékařská péče nebude ohrožena. Pokud se pacient rozhodne zúčastnit, může ze studie kdykoli odstoupit, aniž by tím byla ohrožena další lékařská péče. Před zařazením do této studie musí zkoušející od pacienta získat podepsaný a datovaný informovaný souhlas. Originál podepsaný a datovaný informační list a souhlas pacienta si ponechá zkoušející. Pacientovi bude poskytnuta podepsaná kopie.

Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii určenou k testování proveditelnosti postupu, bude velikost vzorku zahrnovat 10 žen. To umožní přesné posouzení postupu a možných problémů, které mohou s postupem souviset.

Plán sběru dat:

1. Předprocedurální: věk, etnická příslušnost, váha, výška, kouření, lékařská, gynekologická a chirurgická anamnéza, předchozí hysteroskopie, předchozí D&C. Nálezy ultrazvukového skenování, LMP.
2. Při hysteroskopii: Nálezy (videozáznam výkonu), Krevní ztráta, Objemový deficit, Délka výkonu, Vize, Nutnost uchýlit se k jiným metodám jako D&C, UZ (ultrazvuk) nález na konci výkonu, komplikace, US během postup (záznam)
3. Post-procedura: Chirurgické komplikace, Úspěch hysteroskopie a pooperační průběh (čas do propuštění), Nálezy na kontrolním vyšetření a US za 2-4 týdny, Nálezy na kontrolní diagnostické hysteroskopii za 4-6 týdnů.