Embryoskopisk evakuering för inducerad abort

Embryoskopi och fetoskopi har använts alltmer vid behandling av missade aborter under de senaste två decennierna. Detta görs helt enkelt genom transcervikal hysteroskopi under graviditeten. Det faktum att vi direkt kan se embryot i graviditetssäcken gör att vi kan dokumentera och beskriva fostermorfologin och notera olika anatomiska missbildningar. Phillips et al beskrev 2001 användningen av embryoskopi före evakuering av livmodern vid tidiga missade aborter för att diagnostisera anatomiska missbildningar och för att tillåta provtagning av fostervävnaden för genetisk testning. Användningen av fostervävnad som erhålls vid embryoskopi möjliggör en mer exakt genetisk testning och diagnos och minskar mängden maternala celler i provet.

Hysteroskopisk morcellation hade använts för intrauterin vävnadsextraktion i över 20 år. Hysteroskopiska morcellatorer har visat sig ge snabb och fullständig resektion av polyper, myom, uterus septa och kvarhållna befruktningsprodukter. Dessa instrument använder ett roterande blad och ett sugsystem som gör det möjligt att ta bort provet under direkt hysteroskopisk visualisering. Jämfört med standardresektoskopisk teknik sparar användningen av hysteroskopiska morcellatorer troligen tid och möjliggör mer fullständigt avlägsnande av provet.

En genomförbarhetsstudie utförd i vårt institut visade att användningen av den hysteroskopiska morcellatorn för resektion av fostervävnaden vid tidiga missade aborter är genomförbar och säker och kan visa sig vara fördelaktigt jämfört med den vanliga blinda dilatation och curettage som för närvarande används för att behandla detta tillstånd. Denna teknik kan möjliggöra selektiv inriktning av fostervävnaden och därmed minska skadan orsakad av trauma på hela livmoderhålan. I en nyligen genomförd systematisk översikt varierade frekvensen av intrauterina sammanväxningar efter D&C för missade aborter mellan 16 och 21 procent. Denna teknik utvärderades före vår studie i endast ett fall som publicerats i litteraturen och visade sig vara genomförbar, även om författarna konstaterar att sikten var dålig när man resekerade implantationsstället på grund av hög vaskularisering.

Efter att ha visat att hysteroskopisk morcellation är möjlig i fall av tidiga missade aborter, föreslår vi att proceduren kommer att vara möjlig och säker i fall av tidiga inducerade aborter, med liknande potentiella fördelar.

I den här pilotstudien antar vi att vävnadsborttagningssystemet Truclear Elite kommer att kunna uppnå full evakuering av livmoderhålan. Utförs under direkt visualisering och fokuserar endast på implantationsstället, vilket minskar risken för ytterligare intrauterina vidhäftningar.

Denna studie är en prospektiv prövning. Alla patienter som remitteras för inducerad abort genom dilatation och curettage med en graviditetsålder på under 9 veckor på Assuta Ashdod University Hospital som uppfyller inklusionskriterierna kommer att erbjudas att delta.

Två timmar före ingreppet kan patienter utan kontraindikationer få livmoderhalspreparat med misoprostol 400mcg sublingualt.

På teater under narkos Livmoderhalsen kan vidgas upp till en 8 Hegar. Embryoskopi med TRUCLEAR Elite hysteroskopiskt morcellationssystem kommer att utföras och fynden kommer att spelas in på en video och i datainsamlingsbladet. Platsen för graviditeten, storlek och specifika embryonala fynd kommer att dokumenteras.

Efter embryoskopi kommer systemet att aktiveras och produkterna från befruktningen kommer att aspireras. Om betydande blödning kommer att skymma den hysteroskopiska bilden kan vasopressin användas. 20 enheter vasopressin kommer att spädas ut i 100 ml koksaltlösning och injiceras i livmoderhalsen klockan fyra och åtta.

Proceduren kommer att utföras under abdominal ultraljudsvägledning för att minimera risken för perforering. Om sikten blir för dålig, kommer proceduren att överges och rutinmässig sugkurettage kommer att utföras med hjälp av bukens ultraljud för vägledning. Alla patienter kommer att få profylaktisk antibiotika med doxycyklin och en uppföljningstid med en us-undersökning kommer att bokas 2-4 veckor efter ingreppet och en rutindiagnostisk hysteroskopi kommer också att erbjudas 4-6 veckor efter ingreppet.

Patienter kommer att rekryteras från populationen av patienter som remitteras för dilatation och curettage vid Assuta Ashdod University Hospital för framkallad abort. Forskaren kommer att informera patienten om studien. Syftet med studien och eventuella komplikationer, fördelar och alternativ. Patienter kommer inte att lockas att delta i denna studie. Utredaren kommer att diskutera förutsebara risker, såväl som potentiella fördelar. Patienter som har samtyckt till att få sin information inhämtad under studien för analys av resultaten kommer alltid att ha sin konfidentialitet upprätthållen med en studiekod som identifierare. Patienterna kommer att informeras av utredaren att det är deras val att delta och om de inte deltar kommer deras medicinska behandling inte att äventyras. Om patienten väljer att delta kan de när som helst dra sig ur studien utan att kompromissa med ytterligare medicinsk vård. Ett undertecknat och daterat informerat samtycke måste erhållas av utredaren från patienten innan inskrivningen i denna studie. Det undertecknade och daterade informationsbladet i original och patientens samtycke kommer att bevaras av utredaren. En undertecknad kopia kommer att ges till patienten.

Eftersom detta är en pilotstudie utformad för att testa förfarandets genomförbarhet kommer urvalsstorleken att omfatta 10 kvinnor. Detta kommer att möjliggöra en korrekt bedömning av förfarandet och möjliga problem som kan vara relaterade till förfarandet.

Datainsamlingsplan:

1. Pre-procedural: Ålder, etnicitet, vikt, längd, rökning, medicinsk, gynekologisk och kirurgisk historia, tidigare hysteroskopier, tidigare D&C. Ultraljudsskanningsfynd, LMP.
2. Under hysteroskopi: Fynd (videoinspelning av proceduren), Blodförlust, Volymbrist, Längd på ingreppet, Syn, Behovet av att tillgripa andra metoder såsom D&C, UL (ultraljud) fynd i slutet av ingreppet, komplikationer, UL under proceduren (inspelning)
3. Efter ingrepp: Kirurgiska komplikationer, Hysteroskopi framgång och postoperativt förlopp (tid till utskrivning), Fynd vid uppföljande undersökning och UL om 2-4 veckor, Fynd om uppföljande diagnostisk hysteroskopi om 4-6 veckor.