Optimalizace řízení COVID-19 prostřednictvím doporučení na míru občanům (VIGIE-COVID)

Ve světě, včetně Quebecu, zuří pandemie COVID-19. K 22. květnu 2020 bylo v Quebecu identifikováno více než 46 141 případů, včetně 3 865 úmrtí. Virus způsobuje heterogenní klinické projevy. Lidé mohou být asymptomatičtí, mít mírné až středně těžké příznaky (kašel, horečka, myalgie) nebo těžkou formu vyžadující hospitalizaci a převoz na jednotky intenzivní péče. U malé části lidí může způsobit smrt. Stav zdravotní nouze byl vyhlášen v Quebecu dne 13. března 2020, aby bylo možné zavést opatření navržená ministerstvem veřejného zdraví (PHD). Pro optimalizaci prevence a řízení COVID-19 jsou k dispozici různé typy doporučení (obecná, cílená, personalizovaná a přizpůsobená). Obecné zásahy jsou zaměřeny na celou populaci (např.: mytí rukou, udržování 2 metrů od sebe). Cílené intervence se zaměřují na zranitelnou populaci (např.: pacienti s diabetem, senioři atd.). Personalizované intervence jsou adresovány specificky určité osobě, aniž by byly nutně přizpůsobeny této osobě (např. obecný dopis adresovaný jednotlivci jeho jménem napsaným v záhlaví). Vhodná intervence bere v úvahu realitu jedince (např. lékařskou, environmentální). Intervence šité na míru vyžadují kapacitu pro dynamickou analýzu a hodnocení informací, ale obecně jsou účinnější při změně chování (3). Toto vyhodnocení také umožňuje třídění relevantních informací. Během pandemie může občan skutečně vnímat protichůdné informace nebo být zahlcen informacemi z různých médií. Posouzení šité na míru umožňuje občanům vyjádřit jasnější sdělení v jejich realitě. Jak bylo uvedeno výše, v případě COVID-19 heterogenita prezentace příznaků znamená pro každého jednotlivce různé skutečnosti. V potenciálně velké části případů mohou být lidé asymptomatičtí nebo mít mírné až středně závažné příznaky podobné chřipce. Mnoho nakažených tedy nebude konzultovat ve zdravotnické síti. Odhaduje se, že je nakaženo 10krát více lidí než těch, kteří jsou vyšetřováni. Stanovení diagnózy infikovaných osob je klíčovým faktorem pro zajištění koherentního epidemiologického sledování na PHD. Je to indikátor pro monitorování dekontifikace a předpovídání druhé vlny. Infekce COVID-19 je proto onemocnění, které je třeba hlásit. Diagnóza onemocnění u jedinců s nízkými symptomy navíc vede k tomu, že si uvědomí riziko přenosu, stejně jako riziko jejich kontaktů, aby mohli přizpůsobit své chování doporučením PHD. Kromě toho je u některých zranitelných lidí s COVID-19 důležité lékařské sledování. Ve skutečnosti jsou lidé ve věku 70 let a/nebo lidé trpící určitými chronickými onemocněními (jako je vysoký krevní tlak, aterosklerotické onemocnění srdce, obezita a cukrovka) vystaveni většímu riziku rozvoje těžké formy onemocnění. Zdá se, že občané jsou v tomto období narušení sítě méně ochotni konzultovat své lékaře. Preventivní doporučení pro tyto lidi, ať už mají nebo nemají COVID-19, musí být absolutně přizpůsobena tak, aby jim byla poskytnuta zdravotní péče. Přísnější preventivní omezovací opatření mohou mít negativní dopad na funkční kapacitu nebo riziko komorbidit u této populace v důsledku změn návyků zdravého životního stylu. Poskytnutí doporučení přizpůsobených jejich situaci ohledně těchto návyků (např. fyzická aktivita, zdravé stravování, spánek) by mohlo pomoci snížit tyto negativní účinky.

Aby se zlepšilo zdraví a bezpečnost populace, vyšetřovatelé navrhují společně s občany, partnery pacientů, kliniky, společnostmi, manažery, osobami s rozhodovací pravomocí a zástupci PHD vytvořit občanský portál za účelem vytvoření vhodných doporučení související se stavem COVID-19 (pozitivní nebo negativní), rizikem komplikací (závažnost příznaků a anamnéza), rizikem kontaminace (environmentální prevalence onemocnění) a riziky souvisejícími s uvězněním. Tento portál bude přizpůsoben na úroveň 2 gramotnosti a ověřen testy použitelnosti. Z dotazníků, které si občané sami zadávají, nástroj umožní dynamické sledování příznaků souvisejících s COVID-19, spolupracuje s PHD na zlepšení epidemiologického portrétu situace tím, že identifikuje lidi, kteří nekonzultují v síti zdravotnického systému, a překlene mezera se svým rodinným lékařem.

Cíle: 1) Vyhodnotit proveditelnost účinného systému spolupráce mezi PHD, občany, pacienty a zdravotníky, který umožní optimalizaci vhodných doporučení jak v prevenci, tak při detekci během pandemie COVID-19; 2) Vytvářet doporučení týkající se preventivního chování souvisejícího s COVID-19 přizpůsobená lékařské a environmentální realitě každého občana; 3) Porovnejte podíl uživatelů splňujících doporučení mezi uživateli, kteří dostávají doporučení na míru, a těmi, kteří dostávají obecná doporučení; 4) Sledujte vývoj zdravotního stavu jednotlivců v reálném čase pomocí sběru sociodemografických, psychosociálních a fyziologických údajů, včetně příznaků souvisejících s COVID-19, a údajů z opatření souvisejících s uvězněním až po použití samostatně spravovaného nástroje hodnocení.

Metodologie:

Specifikace: Jedná se o klinickou intervenční studii kohorty zahrnující vnořený a randomizovaný dvojitě zaslepený experimentální design, kde budou přizpůsobená doporučení porovnána s obecnými doporučeními. Populace a vzorek: Lidé ve věku 18 a více let s bydlištěm v oblasti Quebec City budou vyzváni podle reklamní strategie a různých spoluprací, které umožní přístup ke kohortě 1407 účastníků (k 22. květnu 2020).

Programování: Tento projekt bude navržen ve třech částech. První komponenta spočívá ve společném vývoji občanského portálu včetně zabezpečené databáze hostované na platformě PULSAR pro zaznamenávání informací o každém účastníkovi včetně jeho aktuálního zdravotního stavu (chronická onemocnění, stav COVID-19, symptomy), jeho geografické polohy (poštovní kód nebo oblast šíření) a jejich psychosociální situace. Druhá část spočívá ve využití informací z první části a jejich analýze pomocí rozhodovacího algoritmu k navržení doporučení šitých na míru realitě každého člověka, která budou dynamicky aktualizována podle vývoje pandemie a zdravotního stavu daného člověka. Měření proběhne po 3 týdnech zákroku.

Plán statistické analýzy: Tento plán analýzy byl vyvinut ve spolupráci s biostatistiky a epidemiology z výzkumného centra VITAM. V kontextu randomizované studie 1:1 s intervenční skupinou a kontrolní skupinou vyšetřovatelé vypočítali počet jedinců s prahem statistické významnosti 5 %. Podle DiMatteo et al. je dodržování lékařských doporučení 50 % až 75 % v běžné populaci. Aby byli konzervativní, vyšetřovatelé proto předpokládali 50% poměr členství u kontrolní skupiny (obecná doporučení). Pracovní hypotézou je, že jednotlivci, kteří dostanou upravená doporučení, budou doporučení dodržovat více než ti v kontrolní skupině. Na základě výše uvedeného vzorce se minimální požadovaný počet osob pro každou skupinu liší podle velikosti účinku (minimální rozdíl, který lze detekovat). Aby bylo možné zjistit minimální meziskupinový rozdíl účinku 10 % (pokud existuje) v podílu jedinců splňujících doporučení, bude zapotřebí 514 jedinců na skupinu. K popisu vzorku budou provedeny deskriptivní analýzy. Pro spojité kvantitativní proměnné budou získány míry centrálních tendencí a pro kategorické proměnné budou uvedeny absolutní a relativní četnosti. Bude vypočítána míra souladu s doporučeními intervenční skupinou, jakož i prevalence stavu COVID19 a nemocí podléhajících hlášení. Vyšetřovatelé poté přistoupí k časové analýze výčtem profilu: začátek každého časového intervalu bude označen pokaždé, když dojde ke změně doporučení. Vzhledem k průzkumné povaze těchto analýz bude primární výsledek dichotomizován (účastníci, kteří dodržují doporučení oproti ostatním). Rozdíl v proporcích bude vypočítán podle časového intervalu a poté bude proveden Cochrane-Armitageův test pro testování časového trendu souladu s doporučeními v každé z intervenčních skupin. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru SAS verze 9.4.

Nábor: Pro účely projektu (PULSAR) bude upraven stávající portál vyvinutý s pacienty během posledních 2 let. Spolupráce s již existujícím projektem veřejného zdraví, projektem MAVIPAN, umožní nábor účastníků, kteří již souhlasili s kontaktováním pro další projekty. Dotazník MAVIPAN již obsahuje několik sociodemografických informací a informací o fyzickém a psychickém zdraví účastníků. Ostatní otázky budou upraveny ze stávajících nástrojů (klinická diagnostická kritéria pro COVID-19, MADO, elektronické dotazníky z INSPQ, dotazník iCARE). Všechna data budou hostována na PULSAR, platformě pro spolupráci pro výzkum a zásahy do udržitelného zdraví, zajišťující bezpečnost dat. Partnerství s PHD umožní harmonizovat nástroje sběru podle národních a mezinárodních norem pro usnadnění sběru a analýzy dat.

Časová osa: Platforma bude spuštěna v listopadu 2020. Nábor a sběr dat v rámci projektu bude probíhat do dubna 2021.

Očekávané výsledky a dopad:

Primární: Zlepšení míry souladu s doporučeními PHD na základě studie iCARE. Měření počtu odchodů a kontaktů (např.: zranitelná osoba vycházející ven (nebezpečí pro ně) nebo pozitivní osoba na COVID-19 vycházející ven (nebezpečí pro ostatní), návštěva lékaře vs. pobyt doma, nakupování vlastních potravin vs. nechat si ji doručit, jít do práce nebo zůstat doma, jít sportovat (běh, chůze).

Sekundární: 1. stav COVID-19 (diagnostikované nové případy); zlepšené údaje shromážděné v populaci (veřejné zdraví); snížení zátěže na klinikách (samodiagnostika) 2. Zdravotní stav pacienta: hodnocen na základě dotazníků o vlastním zdraví již integrovaných do platformy PULSAR (Chronické onemocnění; sociodemografická data; spánek; životní styl; kvalita života; fyziologická data ; negativní účinky spojené s uvězněním a sociálním distancováním (např. ztráta funkční kapacity, negativní dopad na zdravý životní styl); související s doporučeními pro zranitelné skupiny obyvatel. Na míru šitá doporučení umožní občanům získat přesné informace týkající se jejich zdravotního stavu a životního prostředí, lépe porozumět opatřením a blíže je dodržovat. Omezení rizikového chování v období delimitace může snížit přenos a šíření COVID-19. Data budou užitečná pro lékaře v první linii k optimalizaci řízení COVID-19 tím, že budou mít doporučení přizpůsobená zdravotnímu stavu jejich pacientů. PHD bude těžit z realističtějšího zobrazení prevalence příznaků souvisejících s COVID-19 a optimalizuje využití jejích zdrojů. Tyto údaje navíc umožní vydávat doporučení související se snižováním rizik spojených s uvězněním pro zranitelné skupiny obyvatel. Portál Vigie-COVID zůstane i po pandemii k monitorování epidemií, ale může být také použit k monitorování zranitelné populace s chronickými nemocemi. Spojení, které spojuje občany, PHD a zdravotníky, bude vzhledem k přidané hodnotě pro zdravotnickou síť trvat.