Optimización de la Gestión del COVID-19 Mediante Recomendaciones a la Ciudadanía a Medida (VIGIE-COVID)

La pandemia de COVID-19 está causando estragos en el mundo, incluido Quebec. Hasta el 22 de mayo de 2020, se han identificado más de 46 141 casos en Quebec, incluidas 3865 muertes. El virus provoca manifestaciones clínicas heterogéneas. Las personas pueden estar asintomáticas, tener síntomas leves a moderados (tos, fiebre, mialgia) o una forma grave que requiera hospitalización y traslado a unidades de cuidados intensivos. En una pequeña proporción de personas, puede causar la muerte. El estado de emergencia sanitaria se declaró en Quebec el 13 de marzo de 2020 para permitir el despliegue de las medidas sugeridas por el Departamento de Salud Pública (PHD). Se encuentran disponibles diferentes tipos de recomendaciones (generales, dirigidas, personalizadas y adaptadas) para optimizar la prevención y el manejo de COVID-19. Las intervenciones generales están dirigidas a toda la población (por ejemplo: lavarse las manos, mantener una distancia de 2 metros). Las intervenciones dirigidas se dirigen a una población vulnerable (p. ej., pacientes con diabetes, ancianos, etc.). Las intervenciones personalizadas se dirigen específicamente a una persona, sin que necesariamente se adapten a esa persona (por ejemplo: una carta general dirigida a un individuo por su nombre escrito en el encabezado). La intervención adecuada considera la realidad del individuo (por ejemplo, médica, ambiental). Las intervenciones personalizadas requieren una capacidad de análisis dinámico y evaluación de la información, pero generalmente son más efectivas para cambiar el comportamiento (3). Esta evaluación también permite ordenar la información relevante. De hecho, durante una pandemia, un ciudadano puede tener una percepción de información contradictoria o estar sobrecargado con información de diferentes medios. La evaluación personalizada permite a los ciudadanos tener un mensaje más claro en su realidad. Como se mencionó anteriormente, en el caso de COVID-19, la heterogeneidad en la presentación de los síntomas implica realidades diferentes para cada individuo. En una proporción potencialmente grande de casos, las personas pueden ser asintomáticas o tener síntomas similares a los de la gripe de leves a moderados. Así, muchas personas contagiadas no consultarán en la red de salud. Se ha estimado que hay 10 veces más personas infectadas que las que son examinadas. Establecer un diagnóstico de las personas infectadas es un factor clave para asegurar una vigilancia epidemiológica coherente en la PHD. Es un indicador para monitorear el desconfinamiento y predecir la segunda ola. Por lo tanto, la infección por COVID-19 es una enfermedad de notificación obligatoria. Además, diagnosticar la enfermedad en personas con síntomas bajos les hace conocer su riesgo de transmisión, así como el de sus contactos, para que puedan adaptar su comportamiento a las recomendaciones de la PHD. Además, el seguimiento médico es crítico en algunas personas vulnerables con COVID-19. De hecho, las personas de 70 años y/o que padecen determinadas enfermedades crónicas (como hipertensión arterial, cardiopatía aterosclerótica, obesidad y diabetes) tienen un mayor riesgo de desarrollar la forma grave de la enfermedad. Los ciudadanos parecen menos inclinados a consultar a sus médicos durante este período de interrupción en la red. Las recomendaciones preventivas para estas personas, tengan o no COVID-19, deben ser absolutamente personalizadas para poder brindar atención en salud. Medidas más estrictas de contención preventiva pueden tener un impacto negativo en la capacidad funcional o el riesgo de comorbilidades en esta población debido a los cambios en los hábitos de vida saludables. Brindar recomendaciones adaptadas a su situación sobre estos hábitos (por ejemplo, actividad física, alimentación saludable, sueño) podría ayudar a reducir estos efectos negativos.

Para mejorar la salud y la seguridad de la población, los investigadores proponen desarrollar conjuntamente con ciudadanos, socios de pacientes, médicos, empresas, gerentes, tomadores de decisiones y representantes del PHD, un portal ciudadano para producir recomendaciones apropiadas. relacionados con el estado de COVID-19 (positivo o negativo), el riesgo de complicaciones (gravedad de los síntomas e historial médico), el riesgo de contaminación (prevalencia ambiental de la enfermedad) y los riesgos relacionados con el confinamiento. Este portal estará adaptado al nivel 2 de alfabetización y validado mediante pruebas de usabilidad. A partir de cuestionarios autoadministrados a los ciudadanos, la herramienta permitirá el seguimiento dinámico de los síntomas relacionados con la COVID-19, colaborar con el PHD para mejorar el retrato epidemiológico de la situación identificando a las personas que no consultan en la red del sistema de salud y tender puentes entre los brecha con su médico de familia.

Objetivos: 1) Evaluar la viabilidad de un sistema colaborativo eficiente entre el PHD, los ciudadanos, los pacientes y los profesionales de la salud que permita optimizar las recomendaciones adecuadas tanto en la prevención como en la detección durante la pandemia de COVID-19; 2) Producir recomendaciones sobre conductas preventivas relacionadas con el COVID-19 adaptadas a la realidad médica y ambiental de cada ciudadano; 3) Comparar la proporción de usuarios que cumplen con las recomendaciones entre los que reciben recomendaciones personalizadas y los que reciben recomendaciones generales; 4) Observar la evolución del estado de salud de las personas en tiempo real mediante la recopilación de datos sociodemográficos, psicosociales y fisiológicos, incluidos los síntomas relacionados con el COVID-19, y los datos desde las medidas en torno al confinamiento hasta el uso de una herramienta de evaluación autoadministrada.

Metodología:

Especificación: Este es un estudio de intervención clínica de una cohorte que incluye un diseño experimental doble ciego anidado y aleatorizado, donde las recomendaciones personalizadas se compararán con las recomendaciones generales. Población y muestra: Personas mayores de 18 años, residentes en el área de la ciudad de Quebec, serán solicitadas de acuerdo a una estrategia publicitaria y diferentes colaboraciones que permitirán acceder a una cohorte de 1407 participantes (al 22 de mayo de 2020).

Programación: Este proyecto se diseñará en tres partes. El primer componente consiste en desarrollar conjuntamente un portal ciudadano que incluya una base de datos segura alojada en la plataforma PULSAR para registrar la información de cada participante, incluido su estado de salud actual (enfermedades crónicas, estado de COVID-19, síntomas), su ubicación geográfica (postal código o área de difusión) y su situación psicosocial. La segunda parte consiste en utilizar la información de la primera parte y analizarla mediante un algoritmo de toma de decisiones para proponer recomendaciones adaptadas a la realidad de cada persona que se actualizarán de forma dinámica según la evolución de la pandemia y el estado de salud de la persona. Se realizará una medición después de 3 semanas del procedimiento.

Plan de Análisis Estadístico: Este plan de análisis fue desarrollado en colaboración con bioestadísticos y epidemiólogos del Centro de Investigación VITAM. Al estar en el contexto de un ensayo aleatorio 1: 1 con un grupo de intervención y un grupo de control, los investigadores calcularon el número de individuos con un umbral de significación estadística del 5%. Según DiMatteo et al., la adherencia a las recomendaciones médicas es del 50 al 75% en la población general. Por lo tanto, para ser conservadores, los investigadores supusieron una proporción de miembros del 50 % para el grupo de control (recomendaciones generales). La hipótesis de trabajo es que los individuos que reciben recomendaciones adaptadas se adherirán a las recomendaciones más que los del grupo de control. Con base en la fórmula anterior, el número mínimo requerido de personas para cada grupo varía con el tamaño del efecto (la diferencia mínima para poder detectar). Para detectar una diferencia de efecto intergrupal mínima del 10% (si la hay) en la proporción de individuos que cumplen con las recomendaciones, se necesitarán 514 individuos por grupo. Se realizarán análisis descriptivos para describir la muestra. Para variables cuantitativas continuas se obtendrán medidas de tendencia central y para variables categóricas se reportarán frecuencias absolutas y relativas. Se calculará la tasa de cumplimiento de las recomendaciones por grupo de intervención, así como la prevalencia del estado de COVID19 y la enfermedad notificable. Los investigadores procederán entonces a un análisis temporal por enumeración de perfiles: se marcará el inicio de cada intervalo de tiempo cada vez que se produzca un cambio de recomendación. Dada la naturaleza exploratoria de estos análisis, se dicotomizará el resultado primario (participantes que siguen las recomendaciones versus los demás). Se calculará la diferencia de proporciones por intervalo de tiempo y luego se realizará una prueba de Cochrane-Armitage para comprobar la tendencia temporal del cumplimiento de las recomendaciones en cada uno de los grupos de intervención. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software SAS versión 9.4.

Reclutamiento: Un portal existente, desarrollado con pacientes durante los últimos 2 años, será adaptado para los propósitos del proyecto (PULSAR). La colaboración con un proyecto de salud pública ya existente, el proyecto MAVIPAN, permitirá la captación de participantes que ya han aceptado ser contactados para otros proyectos. El cuestionario MAVIPAN ya contiene varios datos sociodemográficos y sobre la salud física y psicológica de los participantes. El resto de preguntas se adaptarán a partir de herramientas existentes (criterios de diagnóstico clínico para COVID-19, MADO, cuestionarios electrónicos del INSPQ, cuestionario iCARE). Todos los datos estarán alojados en PULSAR, una plataforma colaborativa de investigación e intervención en salud sostenible, garantizando la seguridad de los datos. Una asociación con el PHD permitirá armonizar las herramientas de recolección de acuerdo con los estándares nacionales e internacionales para facilitar la recolección y el análisis de datos.

Cronograma: La plataforma se lanzará en noviembre de 2020. El reclutamiento y la recopilación de datos en el contexto del proyecto se llevarán a cabo hasta abril de 2021.

Resultados esperados e impacto:

Primario: Mejora en la tasa de cumplimiento de las recomendaciones PHD en base al estudio iCARE. Medición del número de salidas y contactos (ej.: persona vulnerable saliendo (peligro para ella) o persona positiva COVID-19 saliendo (peligro para otros), ir al médico vs quedarse en casa, hacer sus propias compras vs que te lo entreguen, ir al trabajo o quedarte en casa, salir a hacer deporte (correr, caminar).

Secundario: 1. Estado de COVID-19 (nuevos casos diagnosticados); mejora de los datos recogidos en la población (Salud Pública); reducción de la carga en las consultas (autodiagnóstico) 2. Estado de salud del paciente: evaluado mediante cuestionarios de salud autoinformados ya integrados en la plataforma PULSAR (Enfermedad crónica; datos sociodemográficos; sueño; hábitos de vida; calidad de vida; datos fisiológicos ; efectos negativos relacionados con el confinamiento y el distanciamiento social (p. pérdida de capacidad funcional, impacto negativo en estilos de vida saludables); relacionados con recomendaciones para poblaciones vulnerables. Las recomendaciones personalizadas permitirán a los ciudadanos recibir información precisa relacionada con su condición médica y su entorno, para comprender mejor las medidas y cumplirlas más de cerca. Al estar en periodo de desconfinamiento, reducir los comportamientos de riesgo puede reducir la transmisión y propagación del COVID-19. Los datos serán útiles para los médicos de primera línea para optimizar el manejo de COVID-19 al tener recomendaciones adaptadas a la condición médica de sus pacientes. El PHD se beneficiará de un retrato más realista de la prevalencia de los síntomas relacionados con el COVID-19 y optimizará el uso de sus recursos. Además, estos datos permitirán realizar recomendaciones relacionadas con la reducción de los riesgos asociados al confinamiento para poblaciones vulnerables. El portal Vigie-COVID permanecerá después de la pandemia para monitorear epidemias, pero también se puede usar para monitorear poblaciones vulnerables con enfermedades crónicas. El vínculo que une a ciudadanos, doctores y profesionales de la salud será duradero, dado el valor agregado para la red de salud.